Chirurgia endoscopica transnasale della base cranica: che cos’è e quando è indicata?

Il nostro esperto in Otorinolaringoiatria a Milano, il Dott. Andrea Pistochini, ci parla della chirurgia endoscopica transnasale per curare le patologie a carico della base cranica

Che cosa s’intende per basicranio?

La base del cranio (o basicranio) è una struttura complessa, composta da più strati, che separa il contenuto intracranico dalle cavità nasali, dalla cavità orbitaria, dall’orecchio medio e dalle regioni profonde del collo; essa è suddivisa in anteriore, media e posteriore in base al rapporto con le rispettive fosse craniche ed è a stretto contatto con strutture nervose e vascolari vitali, tra cui l’encefalo, i nervi cranici e i vasi sanguigni cerebrali e cervicali. L’approccio chirurgico tradizionale a questa regione è altamente invasivo in quanto necessita di un’apertura del cranio per via esterna e la trazione o compressione di delicate strutture intracraniche, che può determinare una loro sofferenza, per consentire un’adeguata esposizione della base cranica.

Che cos’è la chirurgia endoscopica della base cranica?

Negli ultimi decenni, la chirurgia del basicranio è stata rivoluzionata dall’introduzione della tecnica endoscopica utilizzata per via endonasale, basata sull’introduzione di un endoscopio rigido associato a una telecamera e di strumenti chirurgici dedicati nelle cavità nasali, che vengono utilizzate come un corridoio chirurgico naturale per raggiungere il basicranio. Si tratta di un approccio chirurgico meno invasivo rispetto a quello tradizionale, che non prevede incisioni esterne e consente un trattamento ottimale senza traumatizzare le strutture sovrastanti, con una riduzione dei tempi chirurgici e di degenza.

In quali casi è indicata?

La chirurgia endoscopica del basicranio, sviluppatasi a partire dagli anni ’80-‘90, ha avuto tra le sue prime applicazioni il trattamento della patologia malformativa congenita ed acquisita (meningoceli ed encefaloceli) e delle fistole rinoliquorali, spontanee, post-traumatiche o post-chirurgiche. In questi casi, l’obiettivo dell’intervento chirurgico è la riparazione di difetti del basicranio che mettono in comunicazione l’encefalo con le cavità nasali. A questo proposito sono state sviluppate numerose tecniche, che permettono di ricostruire i vari strati di cui si compone la base cranica per via endonasale.

Fin dalle proprie origini, la tecnica chirurgica endoscopica endonasale trova indicazione nel trattamento delle patologie infiammatorie nasosinusali, incluse quelle che contraggono rapporti stretti con il basicranio (es. rinosinusite cronica polipoide, mucocele). Oggi però la principale applicazione di questo tipo di chirurgia indirizzata alla base cranica è in ambito oncologico, sia per quanto riguarda tumori benigni intra- o extracranici (es. papilloma invertito, angiofibromi, meningiomi, adenomi ipofisari, craniofaringiomi, schwannomi), sia tumori maligni (es. carcinomi nasosinusali, estesioneuroblastomi, cordomi). Negli ultimi due decenni, i progressi nelle tecniche chirurgiche e nella conoscenza dell’anatomia di questo distretto, sviluppate attraverso la dissezione anatomica, nell’esperienza e nella disponibilità di strumenti dedicati hanno portato a sviluppare approcci endoscopici sempre più complessi ed estesi, giungendo ad approcciare per via endoscopica tumori localizzati anche in sedi che prima erano considerate inoperabili, oppure che potevano essere asportati solo mediante interventi ampiamente demolitivi per via esterna, quali ad esempio la regione parasellare, il seno cavernoso, la fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale.

Esistono controindicazioni?

Non tutte le patologie del basicranio possono essere trattate endoscopicamente. Le limitazioni principali di questa tecnica sono legate alle dimensioni e alla sede della patologia stessa. Lesioni molto estese oppure localizzate in aree difficilmente raggiungibili esclusivamente per via endoscopica endonasale, perché si trovano al di là di strutture vascolo-nervose vitali, possono richiedere un approccio chirurgico esterno esclusivo oppure più spesso in combinazione con quello endoscopico per consentire un miglior controllo chirurgico della patologia. L’approccio esterno può inoltre rendersi necessario per la gestione di alcune complicanze intraoperatorie, quali ad esempio sanguinamenti da vasi cerebrali. Proprio grazie alla sua minore invasività, la chirurgia endoscopica è indicata anche e soprattutto in età pediatrica.

Perché è fondamentale rivolgersi a centri d’eccellenza?

È fondamentale che la chirurgia endoscopica del basicranio venga svolta presso centri di alta specializzazione, dotati di strumentazione adeguata e di un team multidisciplinare dedicato che comprenda otorinolaringoiatri, neurochirurghi, radiologi interventisti, oculisti, neurorianimatori, radioterapisti e oncologi; in modo tale i pazienti affetti da patologie del basicranio possano essere inquadrati e trattate a 360° ed eventuali complicanze chirurgiche possano essere gestite con le metodiche più idonee.