Malunion: viziose consolidazioni del Radio Distale
Conosci quali sono le principali cause di un malallineamento carpale? Il Dott. Pier Luigi Bonucci, esperto in Ortopedia e Traumatologia a Modena, ci parla di questa condizione
Malunion: di cosa si tratta?
Nelle fratture del radio distale, la malunion è la presenza di una deviazione dal corretto allineamento, che può aversi sul piano coronale, assiale o sagittale. Le malunion/nonunion sono i più comuni eventi avversi dichiarati nell’Unione Europea. Per quanto riguarda i casi di malpractise, abbiamo il 48% dei casi che interessano le fratture di polso, mentre nel 22% dei casi interessano il tunnel carpale.
Una malunion lieve può essere asintomatica o causa di sintomatologia lieve o moderata. Quando le malunion determinano come effetto la debolezza, artrosi post traumatica, instabilità carpale, instabilità o sindrome da impatto ulnare, può essere indicato l’intervento di osteotomia correttiva del radio al fine di correggere il malallineamento.
La frattura del radio distale riconosce tre meccanismi di base: scivolamento dei frammenti, dislocazione/avulsione del carpo ed angolazione dei frammenti.
Quali sono le principali tipologie di malallineamento carpale?
Esistono 3 forme di malallineamento carpale:
Coronale o frontale (traslazione del radio conseguente instabilità della DRUJ impingement);- Assiale (depressione articolare- se aumenta il Tilt dorsale di oltre il 20% le forze si concentrano nella porzione dorsale della radio carpica);
- Sagittale o laterale (disfunzione articolare- instabilità carpale adattativa).
La malunion può interessare 1 o più parti del radio distale, riportiamo le parti articolari significative da valutare prima dell’intervento: angolo ulnare del radio, volar rim (visibile nella proiezione laterale-valutare le dimensione della stessa o dei frammenti), colonna radiale, frammento dorsale. Si deve considerare che anche con intervento di sintesi della frattura del radio con placca si possono avere malconsolidazioni (inadeguata sintesi o riduzione) e presenza di rotture tendinee o tenosinoviti conseguenti ad un errato posizionamento della placca - spesso questa viene posizionata troppo a ridosso della “volar rim” con conseguente attrito da parte del tendine, spesso risultano interessati il tendine FLP o FDP del 2° dito (classificazione di Cross). Consideriamo infine la lunghezza modificata da parte dei tendini e la conseguente modifica della loro azione come leve (diminuzione del movimento e della forza); questo avviene quando ci troviamo di fronte ad un accorciamento o flessione del radio.
Quali sono le cause?
Le malconsolidazioni sono più frequenti nei pazienti trattati mediante gesso o fissatore esterno. Le fratture trattate in gesso anche nonostante un attento monitoraggio della frattura attraverso controlli radiografici periodici non mettono al riparo da viziose consolidazioni e un approccio chirurgico è da preferire in pazienti giovani e in età lavorativa.
Chi è più a rischio?
Le malconsolidazioni delle fratture del radio distale sono la complicanza più comune dopo le fratture di polso, con tassi intorno al 17% dei casi.
Quando è indicata la chirurgia?
Le indicazioni al trattamento chirurgico vengono poste di fronte a:
- Accorciamento radiale >5 mm;
- Angolazione radiale >20°;
- Scalino articolare o diastasi articolare >2 mm;
- Evidente radial e/o dorsal shift.
Un paziente con un’elevata richiesta funzionale (indipendentemente dalla sua età) avrà probabilmente bisogno di un’osteotomia correttiva dopo un vizio di consolidazione del radio distale. Jupiter e Fernandez in una pubblicazione del 2005 descrissero le indicazioni al trattamento chirurgico rappresentate da:
- Deficit funzionale;
- Dolore;
- Alterazione /instabilità DRUJ;
- Instabilità della medio carpica;
- Malallineamento articolare senza artrosi.
Tra le controindicazioni vi sono: CRPS (Complex Regional Pain Syndrom), alterazioni artrosiche avanzate, instabilità medio carpica non correggibile, scarse aspettative funzionali, osteoporosi avanzata. Il paziente deve presentare una sintomatologia clinica rilevante e trovare limitazioni nello svolgimento delle proprie attività quotidiane, lavorative o sportive.
Come si diagnostica?
In prima battuta si esegue una RX nelle seguenti proiezioni: AP parallela alla superficie articolare 23° di Tilt; antero-posteriore e proiezione laterale (10°). Si esegue poi la TC per definire meglio i frammenti e per pianificare l’intervento chirurgico di osteotomia correttiva.
La TC consente una miglior visualizzazione della sigmoid notch, permette una comprensione più facile della frattura, fornendo alto livello di dettaglio dei frammenti, e può determinare un cambio sul piano decisionale. Infine la RMN è utile nel definire il danno articolare.
Come si cura?
Si effettuano osteotomie correttive con accesso sia dorsale che volare a seconda della scomposizione dei frammenti. L’osteotomia viene effettuata parallela alla linea articolare (coronale e sagittale); si restaura il tilt, l’inclinazione radiale e l’altezza carpale (varianza). Non esistono differenze per quanto riguarda i risultati tra innesto osseo autologo o sintetico (quest’ultimo da preferire a maggior ragione se una delle corticali viene mantenuta durante l’osteotomia); in alcuni casi è possibile effettuare sia l’osteotomia del radio distale sec. Wedge e associata osteotomia sottrattiva dell’ulna.
Si possono utilizzare delle maschere realizzate mediante stampa 3D che utilizzano il lato sano per ricreare la normale anatomia e che rendono più facile l’intervento e danno buoni risultati soprattutto nelle malunion extrarticolari.
Mentre nelle malunion intra-articolari l’utilizzo dell’artroscopia è da preferire per meglio controllare l’alterazione articolare, l’osteotomia è più precisa (inside-out).
Dopo quanto tempo si riprendono le attività sportive e quotidiane?
Il percorso riabilitativo dopo l’intervento è impegnativo richiede costanza e motivazione. Dopo 1 mese è previsto il ritorno alle attività quotidiane mentre dopo 3/6 mesi attività sportive o manuali pesanti.
Si può prevenire una malunion?
Il tempo ideale per correggere una malunion è 5-8 settimane, in questa fase la correzione è molto più semplice, il chirurgo deve effettuare la calloclasia (interruzione del callo osseo) e procedere alla sintesi dopo aver effettuato il corretto allineamento. Dopo questo periodo si parla la Malunion mature che possono essere trattate in qualsiasi momento.