Obesità severa e patologica: quali sono i possibili interventi chirurgici?
Il Prof. Giovanni Lesti, esperto in Chirurgia Generale a Pescara, ci parla dei possibili interventi chirurgici per trattare l’obesità e ci spiega in cosa consiste una particolare procedura di bypass gastrico da lui stesso ideata!
Che cosa s’intende per obesità severa ed obesità patologica?
Si definisce obesità severa quando il peso del paziente supera di 30/35 Kg il peso ideale (es. Altezza 170 cm e peso oltre 100 kg), mentre si definisce obesità patologica quando il peso supera di 40/45 Kg quello ideale (es. Altezza 170 cm e peso oltre 110 kg).
Prof. Lesti, quali sono oggi le tecniche chirurgiche usate nella cura dell’obesità severa/patologica?
Le tecniche chirurgiche più usate sono la Sleeve Gastrectomy, il Bypass Gastrico ed il Minigastric Bypass:
- La Sleeve Gastrectomy riduce lo stomaco a una manica - “sleeve” è la traduzione inglese di “manica” – (io preferisco chiamarla “Banana stomach” in quanto ha infatti la forma di una grossa banana).
Il limite della Sleeve è la perdita di peso insufficiente e la comparsa di reflusso gastroesofageo nel tempo; - Il Bypass Gastrico è la tecnica con la più lunga esperienza: esso è stato ideato e descritto dal Prof. E. Mason nel lontano 1969 e consiste nel confezionamento di una tasca gastrica di 35/50 cc messa in diretta comunicazione con un tratto intestinale; pertanto, il cibo non passa più nello stomaco che rimane nella sua forma anatomica, ma escluso al passaggio del cibo. Praticamente il cibo passa dalla piccola tasca gastrica direttamente nell’intestino tenue. Il grande limite oggi, momento nel quale l'endoscopia digestiva sia diagnostica che operativa ha raggiunto grandi livelli, è che lo stomaco non è più esplorabile: in parole povere il paziente sottoposto a bypass gastrico classico non può più fare una gastroscopia. Questo limite, per me incomprensibile, mi ha spinto a ideare e a brevettare un mio modello di bypass gastrico che ha gli stessi risultati del bypass gastrico classico, ma che permette di eseguire la gastroscopia, sia essa diagnostica che operativa. Altro importantissimo vantaggio è la reversibilità; questa si ottiene rimuovendo il dispositivo che impedisce il passaggio del cibo nello stomaco escluso. In poche parole, rimosso l’anello il cibo riprende a passare nello stomaco facendo il suo percorso naturale;
- Il Minigastric Bypass è una variante del bypass gastrico con una sola anastomosi, tecnicamente più semplice del bypass gastrico con risultati praticamente sovrapponibili. Il limite di questa tecnica è che presenTa una percentuale di reflusso biliare sovrapponibile a quella della sleeve.
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Bypass gastrico modello Lesti: di cosa si tratta?
Il disegno mostra la tasca gastrica posta al di sopra del dispositivo ideato dal Prof. Lesti, che chiude il passaggio del cibo fra la piccola tasca gastrica e lo stomaco sottostante. Il fondo gastrico viene rimosso per motivi sia di tecnica costruttiva che ormonali: esso infatti è il maggior produttore di Grelina, il più importante ormone che induce alla fame e nello stesso tempo permette una facile esecuzione della sutura fra la tasca gastrica e l’intestino. Il cibo passa direttamente dalla piccola tasca gastrica nel piccolo intestino, chiamato “digiuno”, lungo 130-150 cm (colore rosso). I succhi gastrici e la bile (in verde) percorrono un altro tratto di intestino di 130/150 cm. Pertanto il cibo, la bile ed i succhi gastrici si incontrano nell’intestino a 250/300 cm dallo stomaco. Questa variazione determina una serie di complessi meccanismi nell’assorbimento dei cibi sia solidi che liquidi e delle importanti variazioni ormonali: entrambi questi cambiamenti sono responsabili della perdita del peso e della risoluzione (o almeno di un netto miglioramento) delle malattie metaboliche compreso il diabete.
Due sono le cose importanti che differenziano questo modello di Bypass gastrico classico da quello ideato da E. Mason nel lontano 1969:
- La possibilità di esplorare sia la piccola tasca gastrica sia lo stomaco rimanente escluso al passaggio del cibo, sia il primo tratto di intestino con una normale gastroscopia;
- La reversibilità che si ottiene con la sezione e la rimozione del dispositivo di chiusura. Si restaura pertanto il normale passaggio del cibo nello stomaco. Nel nostro gruppo italiano in circa 2.000 casi abbiamo diagnosticato ed operato 5 pazienti con tumore dello stomaco escluso e abbiamo potuto rimuovere in 4 pazienti i calcoli del coledoco sempre per via endoscopica.
Ambedue queste tecniche non si sarebbero potute eseguire nel Bypass Gastrico classico. La mia casistica personale ha superato 1.500 casi.
Aspetti psicologici e comportamentali della chirurgia per l’obesità
Mi preme sottolineare che prima di passare alla terapia chirurgica il paziente affetto da obesità severa deve aver fatto un percorso nutrizionale e psicologico: ciò è essenziale prima di eseguire un intervento chirurgico. Questo percorso deve essere continuato dopo l’intervento, fino a quando il paziente è in grado di gestire autonomamente la propria alimentazione.
La consulenza nutrizionale è molto importante per indurre il paziente a perdere del peso a carico degli organi addominali coinvolti nella costruzione dell’intervento. Per esempio, la riduzione del lobo sinistro del fegato e la riduzione del grasso omentale rendono il bypass gastrico molto più semplice. Chiaramente il paziente educato dal nutrizionista sarà in grado di mantenere a lungo i risultati ottenuti con la chirurgia.
La consulenza psicologica è invece essenziale sia per programmare il percorso pre-operatorio sia per escludere i pazienti, che sicuramente per loro motivazioni psicologiche non saranno in grado di gestire il loro programma alimentare. Il paziente abbisogna di essere seguito e guidato dal punto di vista psicologico e nutrizionale, fino alla sua autonomia nel percorso post operatorio.
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