Valvole cardiache e arterie coronariche: quando si può ricorrere alla chirurgia mininvasiva?
La tecnica TAVI è una procedura chirurgica utilizzata per sostituire la valvola aortica. Il Dott. Leopoldo Bardaro, esperto in Cardiochirurgia a Rapallo, spiega in cosa consiste il trattamento
Sostituzione della valvola aortica: la tecnica TAVI
La TAVI (impianto valvolare aortico transcatetere, in inglese transcatheter aortic valve implantation) è una procedura endovascolare che viene effettuata per sostituire la valvola aortica in pazienti selezionati che 
presentano un rischio molto elevato all’intervento convenzionale, come nel caso di patologie quali l’aorta a porcellana (in cui la calcificazione della valvola si associa ad estesa calcificazione dell’aorta ascendente che diventa estremamente rigida e fragile) oppure di gravi malattie associate che esporrebbero il paziente a severe complicanze post-operatorie, o in pazienti molto anziani già precedentemente sottoposti, ad esempio, ad intervento di bypass.
La TAVI prevede il posizionamento delle protesi valvolari attraverso un accesso vascolare arterioso, processo analogo al collocamento di uno stent coronarico per il trattamento della cardiopatia ischemica: dopo l’introduzione attraverso un vaso arterioso di calibro adeguato di un sistema di rilascio al cui interno è presente una protesi valvolare artificiale biologica, questo viene fatto procedere verso il piano valvolare aortico dove la protesi valvolare viene rilasciata ed inserita all’interno della valvola aortica nativa.
Tutti i pazienti potenzialmente candidabili ad una procedura di sostituzione valvolare aortica che possono essere trattati con TAVI devono sottoporsi ad una serie di esami approfonditi come TAC e angiografie per avere un quadro completo sulla sua situazione fisica e valutarne la fattibilità. In tal modo, una volta posta dal cardiochirurgo l’indicazione, il caso viene discusso collegialmente in un consesso multidisciplinare formato da diverse figure professionali (cardiochirurghi, cardiologi clinici ed interventisti, radiologi, internisti ed anestesisti-rianimatori, il cosiddetto Heart Team) al fine di validare l’indicazione.
È possibile riparare le valvole cardiache con un approccio mininvasivo?
Nel caso di riparazione complessa delle valvole, l’intervento in genere non viene effettuato per via endovascolare in quanto tali procedure necessitano una visione diretta per seguire una serie di tecniche che vengono applicate diversamente in base alle caratteristiche proprie del difetto valvolare e del paziente.
Ogni caso, infatti, merita un trattamento specifico: come un sarto, il cardiochirurgo taglia e cuce la strategia dell’intervento addosso al paziente, che è unica ed è fatta su misura per lui.
Tuttavia, come precedentemente puntualizzato per la TAVI, è possibile, in alcuni casi, eseguire un intervento per via percutanea mirato alla riduzione/correzione di alcuni tipi di insufficienza mitralica con applicazione di alcune clips ai lembi valvolari mitralici (MItraclip), nel caso di pazienti con particolari caratteristiche anatomiche ad elevato rischio per la chirurgia convenzionale.
Ancora oggi, tuttavia, la procedura di plastica valvolare a cuore aperto rimane il “gold standard” per la correzione dell’insufficienza mitralica non reumatica o dell’insufficienza aortica non calcifica soprattutto nei pazienti giovani.
Vale ancora la pena ribadire che in ogni caso l’indicazione ad una metodica o un'altra viene posta dal cardiochirurgo ed inseguito validata collegialmente in sede di Heart Team.
Come si affrontano le patologie coronariche?
Le patologie che interessano le coronarie si possono trattare in alcuni casi con tecniche mininvasive. Per essere avviato alla chirurgia coronarica ci devono seguire rigidi criteri di trattamento, infatti il cardiologo emodinamista che esamina il paziente attraverso la coronarografia lo indirizzerà verso la chirurgia coronarica nei casi in cui sarebbe rischioso trattare le sue lesioni in per via endovascolare (PTCA). Grazie alle nuove tecniche ad oggi disponibili, i rischi di un’operazione coronarica sono molto ridotti, tuttavia l’approccio mininvasivo potrebbe non essere la scelta ideale in caso di lesione molto estese, di arterie molto calcifiche o se la calcificazione si estende su di un tratto arterioso molto lungo. L’approccio tradizionale, infatti, offre l’opportunità, nella maggior parte dei casi, di eseguire un intervento più completo ed esteso.
Che cosa si intende per procedura di rivascolarizzazione miocardica ibrida?
Per quanto riguarda il trattamento delle patologie coronariche, è possibile ricorrere ad una procedura ibrida in base alle condizioni del paziente. Questa tecnica è caratterizzata dalla combinazione di una procedura chirurgica e di una di angioplastica in tempo diversi. Ad esempio, se il paziente presenta una lesione su un vaso principale e lesioni anche su altri vasi minori, il cardiochirurgo può pensare di eseguire un intervento di rivascolarizzazione chirurgica sul vaso principale a cui seguirà in un secondo momento la procedura di angioplastica percutanea (PTCA), in modo da completare la rivascolarizzazione su tutti i territori colpiti dalla patologia.