Progenismo e prognatismo sono due patologie caratterizzate dall’alterazione della posizione della mandibola rispetto alla mascella. Il Dott. Valerio Ramieri, esperto in Chirurgia maxillo-facciale a Roma, ci parla dei trattamenti chirurgici utilizzati per risolvere questi difetti.
Che cos’è il progenismo?
Il progenismo è una malformazione dento-scheletrica caratterizzata da una retrusione mascellare e da un eccesso di sviluppo della mandibola, che quindi si trova molto in avanti. Questa condizione determina una malocclusione di 3º classe e a sua volta diviene responsabile di una serie di problematiche da dolori come:
- Mal di testa;
- Dolori durante la masticazione;
- Difficoltà durante la masticazione a causa di una minore possibilità di triturare, di addentare il cibo.
Si tratta di una patologia di pertinenza chirurgica che va trattata con l’intervento chirurgico, in coordinazione con un trattamento ortodontico.
L’ortodonzia può essere effettuata prima dell’intervento chirurgico oppure subito dopo e prende il nome di “Surgery First”. In rarissimi casi si può eseguire solamente l’intervento chirurgico che, invece, prende il nome di “Surgery Only”.
Che cos’è il prognatismo?
Il prognatismo è la condizione opposta a quella precedentemente descritta ovvero è l’eccesso di sviluppo del mascellare superiore seguito da un difetto di sviluppo della mandibola. Si determina una malocclusione di 2ª classe dento-scheletrica e anche in questo caso, vengono espresse le stesse considerazioni dell’argomento precedente.
Sicuramente il profilo sarà molto convesso e quindi in questo caso si possono aggiungere anche delle procedure ancillari all’intervento chirurgico, ovvero delle rifiniture che vanno a riequilibrare non solo l’occlusione ma anche tutto il profilo del viso. Quindi potrebbe trattarsi di una modifica di forma del naso e di una modifica di forma del mento a completare il recupero morfo funzionale.
I pazienti affetti da prognatismo hanno una tendenza maggiore ad avere problematiche di tipo funzionali quali:
- Dolori temporo-mandibolari;
- Rumori durante la masticazione;
- Mal di testa;
- Dolori al collo molto evidenti.
L’intervento di per sé non è risolutivo di tutti questi sintomi ma un trattamento integrato ortodontico, chirurgico e in alcuni casi gnatologico può portare alla risoluzione di entrambi gli aspetti.
In cosa consiste la Surgery First?
La Surgery First è un approccio chirurgico ortodontico in cui si stravolge la tempistica dell’intervento stesso. Normalmente il paziente faceva un trattamento ortodontico perioperatorio, si operava e poi si eseguiva la rifinitura. Con la Surgery First, invece, il ciclo terapeutico inizia con l’intervento, poi si sfrutta una fase di accelerazione dentale post-operatoria. Inoltre, si riducono anche i tempi di trattamento ortodontico. Per poter essere operati con questa metodologia è necessario rispondere a determinati parametri che sono dettati dalla letteratura internazionale, quindi solo alcuni pazienti possono essere operati con questa metodologia.
Esistono altre tipologie di approcci chirurgici?
Alternativamente esiste la Surgery Early che è una via di mezzo tra l’approccio tradizionale e l’approccio in Surgery First in cui ad un tratto della terapia ortodontica (quando esiste una buona stabilità dentale) si può già procedere all’intervento, sfruttare di nuovo il fenomeno di accelerazione ortodontica e poi concludere il trattamento.
È riservato a quei pazienti che si sono sottoposti a trattamenti ortodontici raggiungendo un buon compenso occlusale ma che presentano tuttavia un’alterazione strutturale scheletrica, in quel caso si procede solo con le osteotomie del mascellare e della mandibola per riportare tutto in occlusione.
Il nostro obiettivo è la riduzione dei tempi cioè cercare di proporre un ciclo terapeutico che abbia una durata massima di un anno o anche meno nel caso dei pazienti operati in Surgery First.
Quali sono le principali osteotomie utilizzate in Chirurgia Ortognatica?
Le principali osteotomie che si usano in Chirurgia Ortognatica sono l’osteotomia del mascellare superiore, in particolare la Lefort 1, le osteotomie della mandibola, in particolare l’osteotomia sagittale bilaterale. In alcuni casi si procede al rimodellamento anche del mento attraverso una genioplastica.
Per quanto riguarda i movimenti che noi possiamo imporre, facciamo il caso di una terza classe dento-scheletrica, è possibile attraverso una osteotomia Lefort 1 avanzare il mascellare e, attraverso l’osteotomia sagittale bilaterale della mandibola, arretrare il corpo dentato, un corpo mandibolare con tutti i suoi denti, così da ripristinare una corretta occlusione.
Rimane la rifinitura della genioplastica nel caso di un eccesso di sporgenza del mento. Nel caso invece inverso, ovvero un eccesso di sviluppo del mascellare superiore, un difetto della mandibola quindi una seconda classe dento-scheletrica o Sindrome Progratica, attraverso l’osteotomia del mascellare è possibile decidere se effettuare una rotazione antioraria, “Counter-Clockwise Rotation” del mascellare o meno, di fare un avanzamento mandibolare con l’osteotomia sagittale in modo da avere un buon equilibrio scheletrico.
Qual è il tempo di degenza post-operatoria a seguito di un intervento maxillo-facciale?
L’intervento chirurgico è sicuramente una procedura di una certa rilevanza ma, se ben programmata e ben codificata dall’operatore è assolutamente tollerabile. L’intervento in sé dura circa tre ore e normalmente si hanno due notti di ricovero, in terza giornata si può uscire dalla struttura in cui si è ricoverati e la stragrande maggioranza delle problematiche si risolvono nell’arco di una decina di giorni. È possibile mangiare nella stessa giornata operatoria, soprattutto se l’intervento avviene la mattina, e normalmente non si effettuano bloccaggi inter-mascellari, ma vengono applicati degli elastici di guida leggeri. Il ritorno alla vita piuttosto normale avviene nell’arco di due settimane. Dopo un mese, il 90% del gonfiore del viso va via e rimane un 10% circa che va a diminuire nell’arco dei restanti 6 mesi.
Qual è il corretto timing per la Chirurgia Ortognatica?
La Chirurgia Ortognatica non ha un timing assoluto in senso di tempistica migliore. Bisognerebbe cercare di intervenire nel momento corretto, quindi dipende molto dal tipo di malformazione e dal tipo di condizione delle articolazioni temporo-mandibolari del paziente. Quindi, la vecchia concezione che bisogna attendere il termine di crescita è ormai superata; ogni programma chirurgico si fa su misura del paziente e del suo specifico problema. A volte operiamo pazienti che hanno 14-15 anni, a volte siamo costretti realmente ad attendere i tempi di crescita, a 18, 19 o a 20 anni. La nostra tendenza è di operare quanto prima possibile per permettere al paziente anche di superare problematiche relazionali causate dalla malformazione, ma soprattutto di recuperare dal punto di vista funzionale tutti gli aspetti che la malformazione ha in qualche modo alterato.
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