Emicrania: cosa fare quando diventa invalidante?
Conviene subito precisare che emicrania non è sinonimo di cefalea. L'emicrania è una malattia, che si manifesta principalmente con cefalea. Oltre al mal di testa possono essere presenti disturbi della vista, deficit sensitivi a un lato del corpo o disturbi del linguaggio. Tutti questi disturbi rappresentano transitori deficit neurologici della durata di 5-60 minuti, in genere accompagnati dal tipico dolore alla testa. Ne parla il Prof. Francesco Orzi, specialista in Neurologia a Roma
Come si effettua la diagnosi?
La diagnosi è clinica, nel senso che il neurologo non ha altri strumenti a disposizione per identificare il disturbo se non il
racconto del paziente, la sua storia medica, la descrizione dei suoi sintomi presenti e degli episodi passati. I criteri clinici per la diagnosi sono in continua evoluzione per il progredire delle conoscenze, i più recenti sono quelli forniti da International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), https://ichd-3.org/. I criteri definiscono anche sottotipi di emicrania (per esempio, emicrania con aura, senza aura, emiplegica, retinica, cronica), in base alla presenza o meno di determinati sintomi e alla durata o frequenza degli episodi.
La presentazione dei disturbi non è sempre tipica e può porre difficoltà diagnostiche. Il dolore alla testa può rappresentare il sintomo di altri problemi. Il neurologo deve porre attenzione a particolari caratteristiche del dolore e a eventuali altri segni o dettagli anamnestici (in gergo red flags, o bandierine di pericolo) che impongono di considerare specifici percorsi diagnostici.
Quali sono le cause dell’emicrania?
Le cause dell'emicrania non sono note. La patogenesi include l’effetto di potenti vasodilatatori, tra cui Calcitonin Gene–Related Peptide (CGRP), Pituitary Adenylate Cyclase–Activating Peptide (PACAP-38) e monossido d’azoto, ampiamente distribuiti nel sistema trigemino-vascolare. Con questo nome si identifica un insieme di strutture anatomiche, alla base del cranio, che innervano i vasi arteriosi delle meningi. Il sistema è connesso centralmente al tronco dell’encefalo e al talamo (al centro del cervello) che a sua volta comunica con alcune aree corticali. L’episodio emicranico è quindi una sorta di tempesta biochimica e vascolare al centro del cervello, che coinvolge i vasi delle meningi e degli occhi. Ne consegue un’anomala stimolazione, dalla base al vertice del cervello, percepita come dolore. Come un temporale estivo, l’episodio emicranico si esaurisce, tipicamente senza lasciare danni. Ma in casi eccezionali, in persone predisposte, per esempio per la presenza di fattori di rischio vascolari o per ragioni genetiche, la tempesta biochimico-vascolare può lasciare lesioni cerebrali.
Il ruolo della genetica è incerto. Con l’eccezione di casi molto rari (per esempio, la cosiddetta familial hemiplegic migraine) il rischio è poligenico. Questo significa che ci può essere una familiarità, ma non una trasmissione ereditaria nel senso tradizionale del termine.
Gestione clinica dell'emicrania
La gestione clinica dell'emicrania include due tipi di approcci:
- Acuto (detto anche abortivo) che ha lo scopo di interrompere l’episodio emicranico;
- Preventivo, per ridurre il rischio di nuovi episodi. La terapia farmacologica è il cardine del trattamento.
Terapie non farmacologiche possono essere considerate in aggiunta ai farmaci o in pazienti per i quali è meglio evitare i farmaci, ad esempio nelle donne in gravidanza. L’efficacia di questi trattamenti non-farmacologici però è dubbia. Esistono deboli dati a favore dell’efficacia di dispositivi neuromodulatori non invasivi, di terapie bio-comportamentali e dell’agopuntura. Poca o nulla è l’evidenza a sostegno della terapia fisica, della manipolazione chiropratica o di approcci dietetici. Bisogna essere consapevoli che l’enorme prevalenza dell’emicrania e la sensibilità di questo disturbo all’effetto placebo ha favorito operazioni di marketing spesso spregiudicate, con la promozione di approcci la cui utilità è priva di evidenza.
Per alleviare i sintomi del singolo episodio emicranico tra i farmaci utilizzati ritroviamo gli antinfiammatori non steroidei (FANS). Benché simili tra loro, alcuni farmaci denominati “triptani” possono avere un'efficacia diversa a seconda del soggetto. È quindi buona regola suggerire ai pazienti di cambiare triptano prima di abbandonarlo per inefficacia. Questi farmaci esistono in diverse formulazioni, orali o per iniezione. In ogni caso è essenziale che siano somministrati all'inizio dell'episodio.
Oggi, sono disponibili nuove classi di farmaci per il trattamento dell’emicrania.
Cosa fare se l’emicrania diventa invalidante?
Quando gli episodi sono frequenti e l'emicrania diventa invalidante c'è indicazione per il trattamento preventivo. Il concetto di "invalidante" ha una quota di soggettività. Giorni di malattia possono avere un peso diverso per una persona disoccupata o per un manager con alte responsabilità o per una mamma di bambini e così via. Tipicamente, almeno due giorni di emicrania al mese in una persona che ha una occupazione lavorativa piena sono considerati sufficienti per considerare una terapia preventiva. I farmaci più usati sono alcuni antipertensivi, antidepressivi, antiepilettici, calcioantagonisti.
Questo vasto numero di farmaci è solo apparentemente positivo. In realtà l’ampia scelta a disposizione esprime la difficoltà di affrontare l’emicrania in modo efficace. Da sottolineare anche il rischio, molto alto, di complicanze da abuso di farmaci. Molto frequenti quelle da abuso di FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei). Attualmente i FANS sono tra i farmaci da banco più venduti, circa il 5% delle medicine prescritte. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono rilevanti e molto spesso sottovalutati.