Fistole anali: quali sono i trattamenti più innovativi?
Abbiamo parlato con il Dott. Giovanni Migliorini, esperto in Colonproctologia e Chirurgia Generale, di fistole anali e di quali trattamenti esistono per questo fastidioso disturbo
In che modo si verificano le fistole anali?
Il canale anale è avvolto da due strutture muscolari, grossomodo cilindriche, l’una interna all’altra: lo sfintere interno e lo sfintere esterno. Nel suo terzo superiore lo sfintere esterno si continua con il muscolo puborettale, a forma di fionda aperta anteriormente. Il muscolo puborettale, lo sfintere interno ed esterno sono responsabili della continenza.
Il tramite che origina dall’orifizio interno può arrestarsi alla mucosa del canale anale (fistola sottomucosa) oppure può attraversare il muscolo sfintere interno e raggiungere lo spazio compreso tra questo muscolo e il muscolo sfintere esterno, detto spazio intersfinterico.
Da qui il processo ascessuale può diffondersi in 3 modi:
- Verso l’alto, raggiungendo il muscolo puborettale ed oltre;
- Verso il basso, aprendosi in prossimità del margine anele;
- Lateralmente, attraversando il muscolo sfintere esterno e raggiungendo il tessuto adiposo perianale, le fosse ischio rettali.
Qual è il trattamento ideale per la fistola anale?
Il trattamento chirurgico delle fistole anali dipende dal grado di coinvolgimento del complesso sfinterico.
Nel caso la fistola si manifesti in forma acuta, il primo step consiste nel drenare efficacemente il tragitto fistoloso e le raccolte ascessuali ad esso associate. L’ascesso perianale, che come abbiamo visto è una delle manifestazioni più comuni delle fistole anali, si tratta con l’incisione, onde permettere la fuoriuscita del pus. Questa operazione, a seconda dell’estensione dell’ascesso e delle condizioni generali del paziente, si può effettuare ambulatorialmente oppure in sala operatoria.
Nel caso di riscontro, durante la visita proctologica, di un orifizio esterno, si può effettuare una “specillazione”, ovvero l’introduzione di un sottile strumento metallico filiforme. La specillazione deve essere effettuata da mani esperte, perché può essa stessa provocare tramiti secondari. Se effettuata con la necessaria cautela e delicatezza, permette di comprendere l’andamento della fistola di riconoscere ed individuare l’orifizio interno. Una volta trovato l’orifizio interno, si posiziona in genere un filo (detto “setone”), che il paziente dovrà tenere per un periodo variabile, fino ad esaurimento del processo infiammatorio acuto.
Il trattamento successivo delle fistole anali dipende:
- Dall’altezza della fistola, cioè da quanto profondo è l’orifizio interno;
- Dal rapporto che il tragitto assume con il muscolo sfintere interno ed esterno;
- Dall’età e dal sesso del paziente;
- Dalle patologie intercorrenti.
Nel caso di fistole con poco coinvolgimento degli sfinteri, si può ad una semplice sezione della fistola (“fistulotomia”), procedura che si può effettuare in ambulatorio in anestesia locale o in sala operatoria: il tramite fistoloso viene aperto ed in tal modo guarisce spontaneamente nel giro di alcuni giorni/settimane. Alternativamente è possibile trazionare il setone che è stato precedentemente posizionato, in modo da effettuare una sezione lenta del tessuto, con il medesimo risultato della fistulotomia.
Nel caso di fistole che coinvolgano una porzione significativa di sfintere, la cui sezione rischierebbe di portare ad una diminuzione della continenza, la procedura chirurgica è più complessa e può comprendere più interventi in sala operatoria.
Esistono delle procedure particolari che vengono usate per trattare le fistole anali?
Esistono numerose procedure dette sphinter saving, ovvero tali da preservare l’integrità degli sfinteri e di compromettere la continenza. Lo scopo di queste procedure è quello di eliminare il residuo tessuto infiammatorio rappresentato dal tramite fistoloso e di chiudere l’orifizio interno, rendendo possibile così la guarigione.
Queste procedure sono:
- La fistulectomia, ovvero dall’asportazione del tramite fistoloso;
- La LIFT, in cui il tramite viene legato a livello dello spazio intersfinterico;
- Il flap endoanale, in cui l’orifizio interno viene chiuso tramite una plastica del canale anale.
Negli ultimi anni a queste procedure si sono affiancate:
- L’uso di plug, ovvero di veri e propri “tappi” in materiale riassorbibile biocompatibile da introdurre nel tragitto fistoloso in modo da chiuderlo;
- L'uso del laser, che permette di trattare il tragitto fistoloso in modo mininvasivo;
- La VAAFT, che consiste nell’uso di un fistuloscopio (una sottile asta, attraversate da fibre ottiche connesse ad un monitor, in modo da vedere ciò che si trova immediatamente innanzi all’asta). Il fistuloscopio viene introdotto attraverso l’orifizio esterno e permette di “vedere” il tragitto fistoloso e l’eventuale presenza di raccolte ascessuali o di tragitti secondari. Tramite il fistuloscopio è possibile lavare, pulire e cauterizzare il tragitto fistoloso; si effettua quindi la chiusura dell’orifizio interno.
Da quanto esposto risulta evidente che il trattamento di una fistola anale richiede un attento studio della stessa, per pianificare il trattamento; è fondamentale inoltre seguire il paziente nei diversi step diagnostico/terapeutici, perché gli ascessi e le fistole anali sono processi in evoluzione: una fistola anale può presentare tramiti secondari o sacche ascessuali che si sviluppano in momenti successivi.
Quanto sono efficaci questi trattamenti?
Il trattamento delle fistole può essere estremamente semplice e relativamente veloce, quando la fistola interessa una modesta quantità di tessuto sfinterico; alternativamente la fistola anale può rappresentare una sfida complessa anche per il più esperto dei Proctologi, spesso richiedendo più interventi anche nell’eventualità “calcolata” di un fallimento.
Gli interventi che salvano gli sfinteri hanno infatti un tasso di successo che varia dal 70 al 90%; esiste purtroppo la possibilità di una recidiva e quindi la necessità di una rivalutazione clinica e strumentale e l’elaborazione di una strategia alternativa.
Particolarmente insidiosi sono i tramiti secondari che si staccano dal tramite principale nello spazio intersfinterico dirigendosi verso l’alto, ove possono dare origine a sacche ascessuali, spesso difficili da riconoscere. L’ecografia trans anale intraoperatoria e la VAAFT risultano particolarmente efficaci nell’identificazione e nel trattamento di tali evenienze, che se non riconosciute portano invariabilmente alla recidiva del processo fistoloso.
Il fumo di sigaretta è un fattore prognostico negativo in tutti gli interventi che prevedono la chiusura dell’orifizio interno, perché ne ostacola la corretta chiusura compromettendo la microcircolazione.