I grandi progressi nella terapia del tumore della prostata
Com’è cambiata la terapia del tumore della prostata negli anni? Ne parla il Prof. Dario Fontana, esperto in Urologia a Torino
Tumore della prostata: come sono cambiate diagnosi e terapia
Quando iniziai a fare l'Urologo, circa 40 anni fa, la diagnosi di carcinoma della prostata la si faceva praticamente solo con l'esplorazione
rettale, e l'unica terapia della malattia, spesso diagnosticata in fase avanzata con metastasi generalmente ossee, era rappresentata dalla castrazione chirurgica o dalla somministrazione di Estrogeni. Questo perché, solo pochi decenni prima, era stato scoperto che il Carcinoma della Prostata è un tumore ormono-dipendente, un tumore il cui sviluppo è condizionato dall'azione dell'ormone sessuale maschile, il testosterone. Neutralizzando il testosterone (Terapia di Deprivazione Androgenica), si poteva rallentare lo sviluppo della neoplasia.
In quegli anni, era considerato un miracolo già solo il fatto che, con gli Estrogeni, il lobo prostatico indurito dal carcinoma risultasse notevolmente ammorbidito all’esplorazione rettale, e che i dolori provocati dalle metastasi ossee si potessero attenuare.
Successivamente, nella prima metà degli anni '80, gli Estrogeni furono sostituiti dagli LHRH analoghi, che avevano minori effetti collaterali e che, ancora oggi, sono i farmaci più utilizzati per ottenere la castrazione farmacologica, generalmente nelle forme avanzate del tumore.
Poi, nella prima metà degli anni '90, irruppe prepotentemente sulla scena il PSA che, pur essendo il suo aumento nel siero solo un segnale di sofferenza prostatica e non necessariamente di carcinoma, permise di diagnosticare un numero sempre maggiore di tumori della prostata agli stadi iniziali. Ciò favorì la diffusione delle Terapie con Intento Radicale, la Prostatectomia Radicale e la Radioterapia, tecniche che garantiscono molto spesso la guarigione della malattia.
La Prostatectomia Radicale e la Radioterapia
In questi ultimi 20 anni, la Prostatectomia Radicale, praticata con sempre maggior frequenza nelle forme iniziali grazie all'avvento del PSA, si è tecnicamente perfezionata. In particolare si è diffusa la tecnica “nerve-sparing”, tecnica che, quando è possibile, permette di risparmiare i nervi indispensabili per l'erezione, che decorrono a stretto contatto con la capsula prostatica.
Si sono diffuse, poi, la tecnica laparoscopica e la tecnica laparoscopica robot-assistita, che rendono l'intervento chirurgico meno invasivo.
Le tecniche di Radioterapia, poi, sono diventate molto più precise, efficaci e sicure, e possono essere impiegate anche dopo l'intervento chirurgico o come Radioterapia di Salvataggio, quest’ultima in caso di ripresa locale di malattia dopo mesi o anni dall'intervento di Prostatectomia Radicale.
La Sorveglianza Attiva nel tumore della prostata
La diffusione delle Terapie con Intento Radicale, negli stadi iniziali della malattia, ha ridotto notevolmente il tasso di mortalità per carcinoma della prostata rispetto al passato. Allo stesso tempo, però, le possibili conseguenze di queste terapie, in particolare della Prostatectomia Radicale, sulla sfera sessuale e, anche se più raramente, sulla continenza urinaria, possono essere molto fastidiose specialmente nei pazienti giovani.
Per questi motivi, in questi ultimi 10 anni si è progressivamente affermata la Sorveglianza Attiva nei Carcinomi a Basso Rischio di Progressione.
I criteri per definire il concetto di Basso Rischio sono, in linea di massima:
- PSA non superiore a 10ng/ml;
- Stadio Clinico T1c o T2a;
- Gleason Score non superiore a 6, senza campi di grado 4;
- Non più di 2 prelievi positivi alla biopsia prostatica random.
La Risonanza Magnetica Nucleare Prostatica Multiparametrica sta diventando un’indagine radiologica molto utile per una diagnosi precoce e corretta di carcinoma della prostata e, nella fattispecie, sembra anche possa aiutare ad individuare i carcinomi a Basso Rischio.
Il paziente sottoposto a Sorveglianza Attiva dev’essere controllato secondo schemi rigorosi, che comprendono anche l'esecuzione periodica della biopsia prostatica. Qualora le caratteristiche del tumore cambino, bisogna essere pronti ad intervenire con Prostatectomia Radicale o Radioterapia.
Tuttavia oggi, nella maggior parte dei paesi occidentali, non più del 40% dei pazienti con Carcinoma a Basso Rischio viene sottoposto a Sorveglianza Attiva. Questo a causa della preoccupazione di under-grading alla biopsia e della difficoltà di cogliere una progressione prima che sia troppo tardi (soprattutto per la frequente incostanza dei pazienti nel sottoporsi ai controlli previsti). Personalmente, sono convinto che la diffusione della Risonanza Magnetica Nucleare Prostatica Multiparametrica potrà favorire il ricorso alla Sorveglianza Attiva, in quanto potrà rendere più precise le biopsie, con un minor rischio di under-grading, e, forse, potrà anche ridurre la necessità di eseguire le biopsie prostatiche di controllo nel follow-up.
Tumore della prostata: la terapia medica
Si potrebbe pensare che l’anticipazione diagnostica PSA-dipendente e la diffusione delle Terapie con Intento Radicale negli stadi iniziali della malattia abbiano tolto importanza alla Terapia Medica, in particolare alla Terapia di Deprivazione Androgenica. In realtà non è così.
Questi farmaci hanno ancora oggi un ruolo importante in quanto, al di là delle Classi di Rischio, non disponiamo ancora di marcatori validi che ci dicano con sicurezza quanto il Carcinoma sia realmente pericoloso. Nei casi in cui i tumori vengano diagnosticati tardivamente, magari già con metastasi presenti, o abbiano un’evoluzione linfonodale o sistemica importante, la Terapia di Deprivazione Androgenica e la Chemioterapia possono migliorare la qualità di vita del paziente ed anche la sua sopravvivenza.
La Terapia di Deprivazione Androgenica può essere utilizzata anche nell'ambito di una Terapia Multimodale, in associazione alla Radioterapia, alla Terapia Chirurgica o ad entrambe. Ciò può avvenire in alcuni casi di Carcinoma della Prostata localmente avanzato oppure in una situazione molto complessa, di cui si sta discutendo in questi anni, cioè quella della malattia oligometastatica; in quest'ultimo caso si prevede la possibilità di affiancare alla terapia ormonale la terapia chirurgica prevalentemente in caso di metastasi linfonodali, oggi più facilmente individuabili con la PET-TC con colina e con nuovi marcatori in fase di sperimentazione.
Il tumore prostatico resistente alla castrazione (CRPC - Castration Resistant Prostate Cancer)
La Terapia di Deprivazione Androgenica, cioè la castrazione farmacologica, che viene generalmente utilizzata come terapia di prima linea nella malattia avanzata metastatica, è molto spesso efficace solo per un periodo limitato di tempo.
Le cellule tumorali, infatti, attraverso meccanismi molecolari molto complessi, riescono a difendersi annullando gradatamente l'efficacia della terapia ormonale. In questi casi, è possibile utilizzare una terapia ormonale di seconda linea, somministrando farmaci di tipo “ormonale” più potenti, e ricorrendo alla chemioterapia. Le eventuali metastasi ossee presenti, poi, possono essere controllate, per un periodo limitato di tempo, con l'impiego della Terapia Radiometabolica.
Tumore alla prostata: la diagnosi precoce
Nonostante i notevoli progressi nel trattamento del tumore della prostata, non bisogna dimenticare l’importanza della diagnosi precoce: dopo i 50 anni, ogni uomo dovrebbe sottoporsi, una volta all'anno, ad una visita urologica. Se esiste una familiarità per Carcinoma della Prostata, i controlli devono iniziare più precocemente ed essere ancora più attenti.
Editor Karin Mosca