L’ABC della stenosi carotidea: come prevenire e come curare!
Una delle patologie di cui si parla con frequenza crescente sulle riviste mediche e sui giornali di informazione popolare è la stenosi carotidea; le ragioni sono essenzialmente due. La prima è che la stenosi delle arterie carotidi poste nel collo a lato della laringe è la causa principale degli ictus ischemici maggiori e minori; la seconda è che la malattia carotidea può essere un segnale importante della presenza di malattia aterosclerotica in altri distretti arteriosi come le arterie coronarie del cuore, le arterie degli arti inferiori, l'aorta e le sue collaterali come le arterie renali. Il Dott. Roberto Pacchioni, approfondisce con noi l’argomento in questo articolo
Incidenza, cause e fattori di rischio
La malattia cardiovascolare e la morte per ischemia cardiaca hanno incidenza doppia nelle persone con stenosi carotidea superiore al 35% del lume; pertanto è altamente consigliato eseguire un esame semplice di screening con Ecocolordoppler iniziando dai 50 anni e anche prima se sono presenti fattori di rischio per l'aterosclerosi, quali l'ipertensione arteriosa, il diabete, l’obesità, le iperlipidemie congenite ed acquisite ed il tabagismo.
La stenosi carotidea può riconoscere cause diverse, ma quella nettamente più frequente è la formazione di placche di aterosclerosi alla biforcazione tra carotide interna diretta all'encefalo e carotide esterna diretta ai tessuti superficiali del volto e del collo. Più rare sono le forme infiammatorie dovute ad irradiazioni per curare i tumori maligni del collo e a vasculiti autoimmuni o infettive.
In realtà l'incidenza della malattia è relativamente bassa; è più frequente nei maschi che nelle femmine; oltre i 70 anni solo il 6% dei maschi ha una stenosi carotidea tra il 50% ed il 70% ed il 2% una stenosi del 70% o più.
La prevenzione è uno stile di vita
La prevenzione della malattia aterosclerotica deve iniziare fin dall'adolescenza con una dieta equilibrata atta a non ingrassare, a non innalzare i valori dei trigliceridi, del colesterolo e del glucosio e astenendosi completamente dal fumo di sigarette.
Nel corso della vita tali comportamenti devono essere mantenuti, ed è necessario controllare peso e valori della pressione arteriosa.
I comportamenti individuali sono dunque fondamentali, ma quando non sono sufficienti è necessario trattare con farmaci anti ipertensivi, ipolipidemizzanti, ipoglicemizzanti, antiaggreganti piastrinici le singole problematiche riscontrate e farlo precocemente.
La stenosi carotidea decorre asintomatica nella maggioranza degli individui colpiti fino a quando la stenosi sia di grado inferiore al 50%; non è una regola generale, ma nella assoluta maggioranza delle persone con sintomi neurologici acuti la stenosi carotidea è almeno del 60%.
I sintomi neurologici sono dovuti a fenomeni di ateroembolia cerebrale: frammenti più o meno grandi della placca si staccano e vanno nel circolo cerebrale provocando infarti di parti del cervello. Le placche più pericolose sono quelle formate prevalentemente da colesterolo e aggregati piastrinici.
Se i frammenti sono pochi e di piccolo calibro il paziente avrà attacchi ischemici transitori (TIA) che si risolvono entro poche ore senza esiti, se sono un po' più grandi daranno degli ictus minori, che durano alcuni giorni e regrediscono talvolta con minimi esiti sensitivo-motori agli arti o alla parola, se sono molti e di calibro maggiore si vedranno ictus maggiori, cioè quelli che danno emiplegie di un lato del corpo o completa perdita del linguaggio permanenti, fino anche al decesso improvviso.
Gli strumenti di diagnosi
L'Ecocolordoppler è un esame semplice da eseguire da parte di medici ben addestrati; le carotidi nel collo sono relativamente superficiali e ben esplorabili; questo è l'esame da eseguire nelle persone asintomatiche come screening e da eseguire sempre in tutti coloro che hanno segni neurologici minori o maggiori.
Nelle persone con ictus di qualsiasi gravità occorre eseguire anche la TAC o la risonanza magnetica cerebrale e qualora si debba procedere ad intervento su una carotide talvolta a giudizio del Chirurgo Vascolare si esegue anche l'angiografia TAC dei vasi del collo e del circolo intracranico con mezzo di contrasto. Il trattamento dell'ictus è multidisciplinare e vede coinvolti nel processo decisionale il Neurologo, il Cardiologo, il Chirurgo Vascolare, l'Anestesista Rianimatore, l'Internista ed il Radiologo.
Intervento chirurgico o terapia farmacologica?
Tutte le stenosi carotidee con sintomi e con stenosi superiore al 50% devono essere operate possibilmente nei primi 8 giorni dall'inizio della sintomatologia. Fanno eccezione i pazienti con ictus maggiore rapidamente evolutivo e con lesioni cerebrali vaste, in cui occorre attendere l'evoluzione clinica, ovviamente mettendo in atto terapie farmacologiche.
Le stenosi carotidee non sintomatiche devono essere trattate con farmaci antiaggreganti ed eventuali ipolipidemizzanti; quando la stenosi supera il 70% deve essere preso in considerazione l'intervento in particolare nelle placche friabili di colesterolo, ulcerate, fluttuanti nel lume, evolutive in pochi mesi e qualora la TAC cerebrale evidenzi danni embolici all'emisfero cerebrale omolaterale.
La procedura da attuare come prima scelta è la tromboendoarteriectomia carotidea per via cervicale, ovvero l'asportazione delle placche carotidee dalla biforcazione e la risutura del vaso da parte di un Chirurgo Vascolare.
Recenti studi multicentrici hanno dimostrato che lo stenting carotideo eseguito per via femorale od omerale dà risultati simili alla chirurgia se eseguito in centri con molta esperienza e attrezzature e materiali di ultima generazione.
Nelle carotidi con stenosi sintomatiche con entrambe le tecniche si considerano centri di eccellenza quelli con un indice di mortalità-morbilità maggiore postoperatoria inferiore al 3%; per le stenosi carotidee asintomatiche questo indice deve essere inferiore all'1%. Solo con queste percentuali il rapporto costo beneficio degli interventi è favorevole per il paziente.