La Sleep Endoscopy nel trattamento delle apnee notturne
Il russamento e le apnee notturne possono costituire un problema sia per il soggetto che ne soffre sia per chi dorme al suo fianco. Il Dott. Giovanni Sorrenti, esperto in Otorinolaringoiatria a Bologna, ci spiega i fattori anatomici e non che influiscono sulla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno e di come diagnosticare questa patologia attraverso la Sleep Endoscopy, una tecnica che ha rivoluzionato il trattamento dell’OSAS
Cosa si intende per OSAS?
La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è una patologia tipicamente multifattoriale: le alterazioni morfologiche che riducono il lume delle prime vie aeree (ostruzione nasale, ipertrofia velo-tonsillare, ipertrofia della base linguale, biretrusione mascellare) e che determinano l'aumento della collassabilità faringea durante il sonno sono il meccanismo patogenetico più noto, ma altri fattori cosiddetti non anatomici giocano un ruolo importante in circa un terzo dei casi. Questi includono:
- Un'inadeguata risposta dei muscoli dilatatori della faringe alla pressione negativa faringea durante il sonno;
- Una bassa soglia di arousal (temporaneo stato di eccitazione) che determina un risveglio corticale anche per minime variazioni dell’ipossiemia;
- Un elevato loop gain, ovvero un'instabilità del sistema di controllo ventilatorio. Le modalità con cui questi fattori interagiscono con la morfologia delle alte vie aeree determina la presenza ed il grado di severità dell’OSAS e possono spiegare perché pazienti con analoghe caratteristiche anatomiche presentino quadri clinici variabili dal semplice russamento fino alla sindrome OSA di grado severo.
OSAS e valutazione ORL
In assenza di indagini cliniche in grado di evidenziare e misurare i fattori causali non anatomici, per la scelta terapeutica risulta fondamentale la valutazione otorinolaringoiatrica (ORL) che mette in evidenza le alterazioni anatomo-funzionali delle prime vie aeree che causano gli eventi ostruttivi in sonno. La valutazione Otorinolaringoiatrica è basata sull'esame clinico, sulla valutazione radiologica mediante teleradiografia del cranio e sulla fibroendoscopia delle prime vie aeree con manovra di Muller (manovra che consente di mettere in evidenza il grado di collassabilità delle pareti della faringe). Questa analisi ha un basso livello di predittività per quanto riguarda il ruolo patogenetico del tratto base lingua-epiglottide perché viene eseguita in veglia e quindi l’aumentato tono muscolare può condizionare i risultati delle osservazioni endoscopiche.
La Sleep Endoscopy nel trattamento per l’OSAS
In anni recenti l’introduzione della Sleep Endoscopy, esame endoscopico condotto durante il sonno indotto farmacologicamente, ha rivoluzionato la valutazione morfo-funzionale dei pazienti OSAS consentendo di ottenere una classificazione fenotipica di notevole importanza per una scelta terapeutica non-ventilatoria anche nel paziente affetto da OSAS grave. La Sleep Endoscopy, detta anche Drug Induced Sedation Endoscopy (DISE), è infatti un esame che permette di vedere direttamente le sedi e il pattern di ostruzione faringea e consente di valutare in modo attendibile la partecipazione all’evento ostruttivo delle diverse strutture (palato molle, pareti faringee laterali, base lingua, epiglottide) delle prime vie aeree.
I vantaggi della Sleep Endoscopy nei pazienti affetti da OSAS
L’introduzione di tale indagine nell’iter diagnostico del paziente affetto da OSAS ha consentito importanti nuove acquisizioni in termini di fisiopatologia delle prime vie aeree durante il sonno, mettendo in evidenza sia il ruolo determinante frequentemente giocato dall’epiglottide sia l’importanza del collasso delle pareti laterali della faringe nella genesi dell’evento ostruttivo. Tali rilievi hanno condizionato un radicale cambiamento delle tecniche chirurgiche tradizionali con abbandono della classica chirurgia velo-faringea invasiva a favore della faringoplastica laterale funzionale che nei pazienti opportunamente studiati mediante DISE risulta efficace in oltre il 90% dei casi. L’introduzione della DISE ha inoltre modificato in generale l’approccio terapeutico ORL in quanto è possibile con tale indagine prevedere l’efficacia di apparecchi ortodontici di avanzamento mandibolare (MAD) dal momento che durante l'esame vengono utilizzati dei dispositivi intraorali che ne simulano l'efficacia nel controllare il collasso della faringe.
OSAS: come si esegue la Sleep Endoscopy?
L'Otorinolaringoiatra effettua l'esame endoscopico con videoregistrazione utilizzando un videoendoscopio flessibile che mette in evidenza le strutture responsabili degli eventi ostruttivi ai fini di un intervento chirurgico e l'efficacia dei dispositivi di avanzamento mandibolare. Inoltre, è importante per l'affidabilità dell'esame effettuare un esame polisonnografico contemporaneamente a quello endoscopico in modo da avere conferma in tempo reale sull’osservazione di vere apnee ostruttive piuttosto che di eventi respiratori legati all'azione del farmaco (Advanced DISE). In conclusione l’utilizzo di questa nuova tecnica diagnostica premette di valutare in modo affidabile l’ostruzione faringea durante il sonno e di eseguire un trattamento sito-specifico del russamento e delle apnee notturne. In questo modo è possibile offrire al paziente affetto OSAS un'alternativa terapeutica efficace e personalizzata.