Le malattie infiammatorie croniche dell’intestino
La Malattia di Crohn e la Rettocolite ulcerosa sono patologie intestinali che possono richiedere diversi interventi nel corso della vita. Nel caso della Malattia di Crohn, si può rivelare particolarmente efficace la tecnica chirurgica conservativa. Ne parla il Prof. Gilberto Poggioli, esperto in Chirurgia generale a Bologna
Quali sono le malattie infiammatorie croniche dell’intestino più frequenti?
Le malattie infiammatorie croniche intestinali più frequenti sono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa.
La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica le cui cause non sono completamente chiare che può interessare tutto il tratto digestivo, per lo più il digiuno-ileo o il colon. Oltre ai sintomi principali come dolori addominali, nausea o vomito, una costante della malattia è la perdita di peso, determinata principalmente da malassorbimento. Questo è dovuto sia al ridotto assorbimento della mucosa intestinale infiammata, che alla riduzione dell’apporto alimentare, operata dal paziente stesso nel tentativo di attenuare il dolore e/o la diarrea.
La rettocolite ulcerosa (RCU) è una condizione patologica caratterizzata da infiammazione confinata alla sola mucosa del colon-retto. Nel 15% dei casi la RCU ha un esordio acuto. La clinica è prevalentemente caratterizzata da:
- Rettorragia;
- Riscontro di muco nelle feci;
- Tenesmo e urgenza evacuativa legate ad una riduzione della compliance dell’ampolla rettale a causa dell’infiammazione;
- In caso di coliti estese si associa diarrea ematica e dolori addominali crampiformi, attenuati solo in parte dall’evacuazione.
Chi sono i pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche?
La distribuzione delle malattia di Crohn è diversa nelle varie aree del mondo, con una prevalenza maggiore nei Paesi industrializzati come Stati Uniti e Nord Europa, dove i tassi di incidenza sono di 5-10 nuovi casi per 100.000 abitanti all’anno.
Analogamente alla distribuzione geografica sono riportate notevoli differenze di incidenza in relazione all’etnia di origine, in particolare la popolazione ebraica risulta essere la più colpita in assoluto.
La malattia di Crohn ha due picchi di incidenza: il primo compreso fra i 20 e i 40 anni, senza differenze significative tra i due sessi, mentre il secondo si registra dopo i 65 anni. Circa il 20% di tutti i pazienti manifestano i primi sintomi durante l’infanzia e nel 5% la diagnosi viene posta prima dei 10 anni di età. Nel 2-5% dei pazienti si è riscontrata una certa familiarità.
La Rettocolite ulcerosa, così come la malattia di Crohn (MC), è più frequente nei paesi a maggior sviluppo socioeconomico e in alcuni gruppi etnici (es. popolazione ebraica). L'esordio clinico si verifica più spesso tra i 15 e i 30 anni, con un secondo picco di incidenza nella sesta decade. Tuttavia la malattia può manifestarsi a qualsiasi età, compresa quella infantile.
Come trattare le malattie infiammatorie croniche dell’intestino?
Il trattamento delle malattie infiammatorie croniche intestinali è prevalentemente medico, basato sull’utilizzo cronico di aminosalicilati, steroidi, immunosoppressori e farmaci biologici.
Nonostante notevoli evoluzioni della terapia medica, circa il 30-40% dei pazienti con Rettocolite Ulcerosa e il 70-80% dei pazienti con Malattia di Crohn devono essere sottoposti ad interventi chirurgici nel corso della loro vita. Dopo la chirurgia si assiste in genere ad un rapido miglioramento della qualità di vita con riduzione della necessità di terapie farmacologiche.
Il trattamento chirurgico della malattia di Crohn non è finalizzato alla guarigione della malattia stessa, ma alla risoluzione delle complicanze ad essa associate come stenosi, fistole ed ascessi.
La terapia chirurgica della malattia di Crohn si deve adattare all’andamento recidivante della malattia, tenendo conto della possibilità concreta di dover ricorrere ad interventi ripetuti (il rischio di dover subire un nuovo intervento nei 10 anni successivi è del 40-50%).
La chirurgia della malattia di Crohn digiuno-ileale ha subito nel corso degli anni notevoli cambiamenti. L’approccio chirurgico moderno alla malattia di Crohn avviene mediante plastiche del viscere che permettono di correggere le stenosi intestinali senza procedere alla resezione; queste metodiche vengono definite “stritturoplastiche”. Le stritturoplastiche sono finalizzate alla correzione delle stenosi intestinali, con miglioramento della clinica del paziente, senza resezione del tratto malato preservando la superficie intestinale assorbente.
Come per la malattia di Crohn, anche per la Rettocolite ulcerosa il trattamento prevalentemente è medico; tuttavia circa il 30-40% dei pazienti con RCU necessità di chirurgia durante la vita. L’indicazione chirurgica viene posta in caso di significativi peggioramenti clinici resistenti alla terapia medica o nelle forme acute o iperacute, come il megacolon tossico. Il trattamento chirurgico prevede l’asportazione totale del colon.
Morbo di Crohn: in cosa consiste la tecnica chirurgica conservativa?
Come già accennato, considerando l’andamento recidivante della malattia di Crohn e della frequente necessità di sottoporre il paziente a multipli interventi chirurgici, sono state sviluppate tecniche chirurgiche conservative, le suddette “stritturoplastiche”.
Il primo e più noto tipo di stritturoplastica è quella di Heineke-Mikulicz. Questa procedura deriva dalla plastica del piloro in caso di restringimento dello stesso nei neonati (stenosi ipertrofica neonatale), ed è indicata in pazienti con stenosi brevi anche multiple. La tecnica chirurgica prevede una incisione in senso longitudinale lungo tutta la stenosi, seguita dalla sutura in senso trasversale.
Un altro tipo di stritturoplastica largamente diffusa è quella secondo Finney e viene utilizzata per il trattamento di stenosi di media lunghezza. Consiste nell’affiancare (disponendole ad U) le parti di viscere interessate dalla stenosi, anastomizzandole fra loro.
Per il trattamento di pazienti con stenosi più lunghe sono state introdotte plastiche più complesse, definite entero-enteriche.
Situazione attuale
Dopo un’iniziale ampia diffusione delle tecniche conservative, e in particolare delle stritturoplastiche, si è assistito negli ultimi anni ad una significativa riduzione della loro applicabilità. Le notevoli evoluzioni della terapia medica hanno permesso in molti casi di procrastinare il ricorso alla chirurgia.
Tuttavia in quei pazienti in cui, dopo lunga storia di terapia medica, si rende necessario una procedura chirurgica, si assiste spesso a quadri clinici addominali estremamente complessi: questi possono includere ascessi addominali e fistole in cui il confezionamento di stritturoplastiche è tassativamente controindicato.
Inoltre l’utilizzo prolungato di farmaci biologici si associa spesso all’irrigidimento dell’ansa intestinale, condizione che aumenta il rischio di complicanze postoperatorie in caso di procedure conservative.