Nevralgia del trigemino: diagnosi e possibili terapie!
Nel precedente articolo abbiamo visto cos’è la nevralgia del trigemino e la sua sintomatologia. In questo articolo vedremo come diagnosticare la patologia e quali tipologie di trattamento possono essere intraprese
Diagnosi
Se la sintomatologia rientra nei criteri descritti nell’articolo precedente, la diagnosi di nevralgia “essenziale” del trigemino è pressoché certa; sarà comunque necessario un approfondimento diagnostico strumentale per escludere la presenza di lesioni comprimenti il nervo trigemino o alterazioni specifiche della sclerosi multipla, nonché per confermare la presenza ed il tipo di conflitto neurovascolare. 
La diagnosi differenziale, per uno specialista esperto non è difficile: un dolore non parossistico, continuo, localizzato in regione non pertinente alla innervazione del nervo trigemino, riferito come profondo (coinvolgente strutture ossee o interne), eventualmente bilaterale, dovrà essere imputato ad altra patologia cranio-faciale (infezione dei seni aerei, arterite di Horton, cefalea a grappolo, emicrania, neuralgia post-erpetica, lesioni odontogene, otiti, nevralgia occipitale, sindrome occipitale, ecc.) e richiederà ulteriori differenti accertamenti.
Accertamenti strumentali
Come già scritto, la diagnosi di nevralgia del trigemino è essenzialmente clinica, basata sulla anamnesi (la descrizione dei sintomi raccontata dal paziente), dal momento che l’esame obiettivo, nella forma essenziale o primaria, non evidenzia alcun deficit neurologico (anche l’esplorazione della sensibilità tattile e dolorifica risulta di solito normale). Tuttavia, per escludere la presenza di processi espansivi comprimenti il nervo o patologia demielinizzante (sclerosi multipla) e per confermare la presenza ed il tipo di conflitto neurovascolare è necessario eseguire anche accertamenti neuroradiologici attraverso la Risonanza magnetica (RMN) dell’encefalo. Una RMN a strato sottile con sequenze specifiche può identificare la compressione del nervo trigemino ad opera di un vaso, specialmente se si tratta di una arteria; un conflitto venoso risulta più difficile da definire.
Terapia medica
Esistono numerosi farmaci in grado di alleviare la sintomatologia dolorosa; questi farmaci vengono generalmente prescritti ad un basso dosaggio iniziale e quindi aumentati progressivamente in base alla risposta dei pazienti.
- Carbamazepina: si tratta di un antiepilettico ed è il farmaco più usato e più efficace. Nelle fasi iniziali della malattia, la carbamazepina risolve il dolore nella maggior parte dei casi ed ha anche un valore diagnostico in quanto se il paziente non ne trae alcun beneficio, il medico deve dubitare che si tratti di una nevralgia primaria. Tuttavia, la efficacia di questa medicina si riduce nel tempo ed esistono numerosi effetti secondari (disequilibrio, vertigini, visione doppia, sonnolenza);
- Oxcarbazepina: è un derivato più recente della carbamazepina, con minori effetti collaterali ma anche meno efficace. Altri farmaci (fenitoina, topiramato, lamotrigina, acido valproico, pregabalin, gabapentin, baclofen, amitriptilina, nortriptilina, oppioidi) vengono usati, ma hanno minore efficacia e anch’essi presentano effetti collaterali; peraltro, tutti i farmaci tendono a ridurre la loro efficacia nel tempo e un aumento del dosaggio porta inevitabilmente ad effetti secondari più gravi ed eventualmente a reazioni avverse, in particolare a tossicità epatica e/o renale e a soppressione della funzione del midollo osseo con leucopenia e piastrinopenia.
Trattamento chirurgico
Diverse procedure chirurgiche possono aiutare a controllare il dolore. Le tecniche chirurgiche possono essere distinte in due categorie:
- Tecniche percutanee. Prevedono la introduzione di un ago attraverso la guancia, sotto controllo radiologico, fino a raggiungere un forame (forame ovale) alla base del cranio in cui si trova la porzione intracranica distale del nervo trigemino, ove esso si divide in tre branche; Attraverso l’ago può quindi essere inserito un elettrodo che, producendo calore, distrugge selettivamente alcune fibre del nervo (rizotomia percutanea a radiofrequenza); oppure, attraverso l’ago, può essere inserito un catetere dotato di un palloncino che viene gonfiato in corrispondenza del nervo a lesionarne le fibre (compressione percutanea); o ancora, attraverso l’ago, viene iniettato nel nervo un liquido alcoolico capace anch’esso di danneggiare le fibre nervose (rizotomia percutanea con glicerolo). Tutte le tecniche percutanee comportano una alterazione della sensibilità nei territori facciali innervati dal trigemino, abbastanza fastidiosa, e più spesso hanno una efficacia sul dolore limitata nel tempo, per cui esse sono da riservare a pazienti inoperabili per età o gravi patologie sistemiche o a pazienti con lesioni non altrimenti trattabili, come l’infiltrazione tumorale del nervo o la sclerosi multipla.
- Chirurgia cranica “open”. Consiste in un intervento chirurgico, in anestesia generale, in cui, attraverso la rimozione di un piccolo tassello osseo (che a fine intervento viene riapposto) in regione occipitale (dietro l’orecchio), si visualizza a forte ingrandimento, mediante un microscopio operatorio, il nervo trigemino in corrispondenza del suo decorso intracranico e, individuato il contatto con il vaso anomalo o ridondante, questo viene separato e allontanato dal nervo stesso mediante l’interposizione di un frammento di muscolo o di teflon. Questo intervento (definito decompressione microvascolare o MVD) è invasivo, ma rappresenta il metodo di trattamento più efficace e duraturo nel tempo e consente una risoluzione pressoché immediata del dolore, per cui rappresenta il trattamento di scelta in caso di pazienti con grave sintomatologia resistente a terapia medica, relativamente giovani e in buone condizioni generali.
Radiochirurgia stereotassica
Si tratta di una metodica che comporta la somministrazione di una singola dose di radiazioni ionizzanti ad alta concentrazione mediante apparecchiature speciali (Gamma Knife, Cyber Knife, Acceleratore Lineare) in una piccola area bersaglio (nel caso specifico il nervo trigemino in corrispondenza del punto di conflitto vascolare). In un periodo di tempo di pochi mesi, in conseguenza della esposizione alle radiazioni, la progressiva formazione di una lesione sul nervo interrompe la trasmissione degli impulsi originati il dolore. Si tratta di un trattamento non invasivo, che non richiede anestesia generale, ma che non ha un effetto immediato e che può comportare comunque alterazioni della sensibilità della faccia e che risulta efficace per un periodo di tempo non definitivo (in media tre anni); inoltre la procedura comporta una significativa riduzione della sintomatologia dolorosa solo nel 70% circa dei casi e, dal momento che la procedura comporta alte dosi di radiazione in prossimità dell’encefalo, non può essere ripetuta più di due volte. Questo tipo di trattamento trova particolare indicazione nei pazienti più anziani che non traggono beneficio o che risultano intolleranti alla terapia medica e che non sono idonei ad un intervento in anestesia generale.