Protesi di ginocchio: come evitare il fallimento dell’impianto?
Il Dott. Alessandro Bistolfi, esperto in Ortopedia e Traumatologia a Torino, ci spiega come prevenire e affrontare il fallimento di una protesi
Fallimento protesico: a cosa può essere dovuto?
Le principali cause di un fallimento di protesi di ginocchio sono:
- Infezione peri-protesica;
- Usura/rottura catastrofica del polietilene;
- Reazione allergica;
- Protesi dolorosa.
Come prevenire un’infezione protesica?
L’infezione peri-protesica è l’evento più catastrofico per una protesi ortopedica: i batteri aderiscono alla superfice del biomateriale formando colonie ricoperte da uno strato protettivo (biofilm) e la sola terapia antibiotica non è sufficiente. Se la diagnosi di infezione periprotesica è precoce (entro 4 settimane), è possibile il “lavaggio” chirurgico con la sostituzione della componente mobile in polietilene (DAIR - Debridement, Antibiotics and Implant Retention), che tuttavia è risolutivo solo nei 2/3 dei casi. In caso di diagnosi tardiva o di fallimento del DAIR è necessario rimuovere la protesi e tutto l’osso necrotico infetto circostante, impiantare uno spaziatore provvisorio e procedere al reimpianto in un secondo intervento, ad avvenuta bonifica. Il tasso di infezione su PTG (Protesi Totale di Ginocchio) varia dallo 0,4% al 2,2%. Diverse strategie possono essere attuate per ridurre il tasso di infezione agendo sui fattori di rischio:
- Preoperatori: nel preoperatorio devono essere trattate le patologie che aumentano il rischio di infezione, tra cui diabete non controllato, obesità, cattivo stato nutrizionale, immunodeficienza grave, anemia, malattie epatiche e renali e devono essere corretti e comportamenti quali il fumo eccessivo, il consumo di alcol e droghe per via endovenosa, cortisonici intra-articolari. È necessario ricercare ed escludere o trattare qualsiasi malattia infettiva in atto (tratto urinario, colonizzazione nasale, ascessi e granulomi);
- Ambiente della sala operatoria: la moderna chirurgia ortopedica prevedere percorsi rigorosi, sale operatorie altamente sterili con flussi laminari e filtri assoluti, standard di comportamento, antisepsi del sito chirurgico e degli operatori, profilassi antibiotica specifica intraoperatoria e tecnica chirurgica pulita e accurata per evitare la mortificazione dei tessuti e il sanguinamento;
- Cure successive: nel post-operatorio i fattori di rischio da prevenire per evitare lo sviluppo di una infezione protesica sono la batteriemia transitoria, le trasfusioni di sangue, la scarsa cura delle ferite chirurgica e la mobilizzazione non precoce.
Usura/rottura catastrofica del polietilene: di cosa si tratta?
Il fallimento per usura/rottura catastrofica del polietilene è stato un problema storico, superato anche grazie agli studi in collaborazione fra la Clinica Ortopedica e l’Istituto di Chimica di Torino che hanno portato alla scoperta del danno da raggi gamma (usati per la sterilizzazione). L’irraggiamento provoca la rottura delle catene di polietilene e la diminuzione della massa molecolare, riducendo quindi le proprietà meccaniche del materiale. Inoltre, il polietilene irraggiato è anche più suscettibile al danno da ossidazione che ne riduce ulteriormente la resistenza. Ad oggi, l’uso di radiazioni per sterilizzare il polietilene è abbandonato in tutto il mondo. Attualmente, il problema principale del polietilene è il consumo da usura abrasiva contro la più dura superficie metallica: questo provoca la formazione di frammenti microscopici di polietilene (debris) che sono inerti ma non degradabili e che vengono fagocitati dai macrofagi. Consegue una reazione tipo granulomatoso da corpo estraneo con liberazione tra l’atro di proteinasi che causano il riassorbimento dell’osso intorno alla protesi e, in ultima analisi, il distacco della stessa. Il polietilene a disposizione per le moderne PTG è sottoposto a trattamenti che lo rendono un materiale migliore e più resistente di una volta:
- Reticolazione: trattamento chimico e fisico con irradiazione ad alte temperature che aumenta la resistenza all’usura abrasiva;
- Aggiunta di Vitamina E: che conferisce resistenza all’ossidazione e quindi all’invecchiamento del materiale.
Reazione allergica: come affrontare il problema?
Sono stati descritti casi di reazioni allergiche ai materiali ed in particolare agli ioni metallici. Il fallimento per allergia, è un evento raro ma grave. È indispensabile lo screening preoperatorio basato sull’anamnesi e su eventuali prove allergiche e, in caso di allergia, utilizzare gli impianti anti-allergia. Queste sono protesi la cui superficie è rivestita di materiale inerte (solitamente un film ceramico).
Cosa fare in caso di protesi dolorosa?
Una causa di importante di fallimento della protesi di ginocchio è un dolore persistente con grande sconforto e insoddisfazione del paziente su una PTG senza evidenti problemi, che configura il 
quadro di “protesi dolorosa”. È una diagnosi che si pone dopo avere escluso tutte le cause di fallimento e che arriva ad affliggere, secondo alcune casistiche, oltre il 20% dei pazienti. Gli obiettivi principali sono la soddisfazione del paziente e la sua sensazione di avere un ginocchio “normale”. La protesi dolorosa è spesso un successo chirurgico dal punto di vista dell’ortopedico (protesi ben posizionata e stabile) non condiviso dal paziente. Tutti gli studi sull'insuccesso della PTG contengono pazienti con dolore inspiegabile che non di rado hanno aspettative non soddisfatte: i chirurghi devono lavorare per identificare aspettative realistiche da parte dei pazienti prima dell'intervento e, quindi, per migliorare la soddisfazione dei pazienti dopo l'intervento. È necessario un colloquio molto approfondito per spiegare al paziente quali sono le aspettative realistiche:
- Notevole riduzione del dolore del ginocchio, ma difficilmente l’eliminazione dello stesso;
- Miglioramento della capacità di effettuare attività comuni;
- La protesi non permette di fare di più di quanto si faceva prima di iniziare a soffrire di artrosi;
- Con l'uso e l'attività la protesi si consuma (usura).
L’identificazione dei pazienti per i quali una PTG è realmente vantaggiosa è difficile, dal momento che i criteri di consenso per l’intervento chirurgico non sono ben stabiliti e che la sola immagine radiologica è un criterio insufficiente, ma deve essere l’obiettivo del chirurgo ortopedico: solo così è possibile ridurre la percentuale di protesi dolorose e di pazienti non soddisfatti.