Ragade anale: quando è necessaria la chirurgia?
Il Prof. Maurizio Gentile, esperto in Colonproctologia a Napoli, ci spiega la differenza tra la forma acuta e cronica di una ragade anale e di come possa variare il trattamento a seconda di questa condizione
Che cosa s’intende per ragadi anali?
Le ragadi anali sono delle fissurazioni, ossia una ferita di tipo longitudinale localizzata all’interno del canale anale o al massimo alla giunzione tra il canale anale e la cute perianale. In premessa, dobbiamo ricordare che anatomicamente il canale anale non è perfettamente circolare ma ha piuttosto una forma ovalare con due punti di minore resistenza che sono anteriormente in corrispondenza della vagina o dei genitali maschili, e posteriormente in corrispondenza del coccige. Queste due collocazioni anteriore e posteriore costituiscono la classica posizione della ragade anale: ci sono poi casi in cui la ragade si localizza lateralmente come espressione di varie patologie.
Ragadi anali: qual è la differenza tra la forma acuta e quella cronica?
La lacerazione può essere più o meno profonda e questo differenzia la ragade in forme acute, che sono in genere molto superficiali, e forme croniche che costituiscono il vero problema per il chirurgo.
Le ragadi croniche, infatti, sono patologie molto dolorose perché coinvolgono gli strati muscolari sottostanti la mucosa che sono riccamente innervati e reagiscono alla irritazione provocata dal passaggio delle feci con una contrazione muscolare che serra il canale anale in posizione di difesa e viene definita ipertono sfinteriale. Si crea quindi un circolo vizioso nel quale all’atto della defecazione il paziente deve vincere l’ipertono sfinteriale, riapre in questo modo la lacerazione e stimola nuovamente lo sfintere a serrarsi.
Quali fattori possono causare le ragadi anali?
Le cause che provocano una ragade anale sono da ricondurre come sempre alla aumentata durezza delle feci che nello sforzo per l’espulsione provocano inizialmente una lacerazione della mucosa del canale anale. All’opposto, anche episodi di diarrea con scariche ripetute possono provocare la lesione, mentre in altri casi possono essere espressione di malattia cronica intestinale.
Come si manifestano?
La sintomatologia che caratterizza la ragade anale, e parliamo quasi sempre di ragadi croniche, è costituita tipicamente da un dolore di tipo trafittivo o pungente che può persistere, in genere dopo un intervallo iniziale, anche per molte ore nella giornata con gravissimo disagio per il paziente. La presenza di sangue non è un sintomo costante ed è in genere più frequente nelle ragadi acute o nelle forme più superficiali.
Allorché la ragade si approfondisce nel tessuto creando un passaggio fistoloso con l’esterno, la sintomatologia peggiora notevolmente con la presenza di materiale purulento.
In che modo si possono curare?
Per quanto riguarda il trattamento è importante specificare che la nostra attenzione si concentra prevalentemente sulla ragade cronica: c’è inoltre da considerare che il punto di vista delle scuole chirurgiche italiane è lievemente differente da quello dei chirurghi anglosassoni. Presso i nostri ambulatori si cerca di attuare innanzitutto un trattamento conservativo senza ricorrere in prima istanza alla chirurgia come invece considerano i chirurghi anglosassoni.
I rimedi proposti sono anzitutto una modifica della dieta con incremento delle fibre e dell’acqua che rendono le feci più morbide limitando il rischio della lacerazione. Questo principio riguarda anzitutto le ragadi acute che guariscono in breve lasso di tempo. Possono essere aggiunti eventualmente alla dieta, alcune sostanze naturali specifiche che contribuiscono allo scopo (Psillio).
Nel caso di ragadi croniche in cui sia presente un ipertono sfinteriale il trattamento si avvale, oltre che delle modifiche della dieta, dell’uso di sostanze topiche specifiche allo scopo di ottenere un rilassamento dello sfintere contratto. I farmaci principali sono tutti di derivazione cardiologica. Accanto ai presidi farmacologici possiamo considerare i cosiddetti trattamenti para-chirurgici, non sempre graditi al paziente, quali i dilatatori, di vario calibro, che agiscono principalmente allo scopo di rilassare lo sfintere anale con applicazione di calore. Risulta, infine, talvolta efficace la somministrazione di tossina botulinica A, con l’intento di rilasciare la muscolatura.
Cosa fare se la terapia conservativa non funziona?
Per tutti i pazienti in cui la terapia medica non abbia sortito risultati soddisfacenti o nei casi di ragadi complicate da fistola, la terapia è essenzialmente chirurgica e consiste in una incisione laterale dello sfintere interno che rilascia il muscolo e consente la guarigione della ragade. Nei casi complicati da fistola l’incisione deve necessariamente essere sulla fistola stessa. L’intervento chirurgico in mani esperte è gravato da complicanze bassissime specie in termini di incontinenza, che costituisce la principale complicanza postoperatoria. Talvolta può residuare, specie nelle incisioni posteriori una deformità cicatriziale dell’ano, con piccole perdite irritanti.
L’intervento è praticamente ambulatoriale in anestesia loco-regionale ed i tempi di recupero molto brevi. Non richiede particolari preparazioni, la durata è di pochi minuti e il benessere del paziente è praticamente immediato.