Reflusso gastro-esofageo e ph-metria delle 24 ore: di cosa si tratta?
Per reflusso gastro-esofageo si intende il refluire del contenuto acido dello stomaco in esofago e nelle alte vie digestive. Ne abbiamo parlato con la Dott.ssa Laura Lorenzon, esperta in Chirurgia Generale a Roma
Quali sono i sintomi del reflusso gastro-esofageo?
In condizioni normali questo passaggio è impedito dallo sfintere esofageo inferiore, una struttura che segna il passaggio tra esofago e stomaco
(giunzione esofago-gastrica). Se questa struttura è ipotonica o incontinente, o spesso in presenza di un’ernia iatale, si può avere il reflusso.
Proprio per questo motivo il sintomo principale è la presenza di dolore o bruciore retrosternale, sintomo conosciuto con il termine di “pirosi”.
I sintomi da reflusso gastro-esofageo possono essere definiti tipici o atipici. I sintomi tipici includono: dolore o bruciore retro-sternale che si manifesta dopo i pasti, rigurgito (risalita del contenuto gastrico sino in bocca), eruttazione e sensazione di cattiva digestione e sono causati dalla risalita del materiale acido presente nello stomaco nell’esofago. I sintomi atipici includono: asma, laringite, tosse, broncospasmo e possono essere in parte causati da una parziale inalazione del reflusso acido nelle vie respiratorie.
Quali sono le complicanze del reflusso gastro-esofageo?
Il reflusso gastro-esofageo è prima di tutto una patologia estremamente comune, il cui trattamento si è estremamente evoluto nel corso degli anni. Per la maggioranza dei pazienti, i sintomi sono ben controllati grazie all’assunzione di una terapia specifica e ad alcune norme dietetico-comportamentali. In alcuni casi, il prolungato esporre della mucosa esofagea al contenuto acido gastrico può portare ad una sua infiammazione detta “esofagite”. L’esofagite può essere diagnosticata tramite una gastroscopia che ne definirà il grado secondo la classificazione di Los Angeles. Ulteriormente, la presenza di un reflusso di lunga durata non trattato può comportare una alterazione della mucosa esofagea in senso metaplasico (esofago di Barrett). La presenza di esofago di Barrett necessita di una diagnosi endoscopica per definirne grado ed estensione e una conferma istologica (volta a verificare la presenza di displasia o cancerizzazione). L’esofago di Barrett richiede inoltre una sorveglianza endoscopica e può richiedere dei trattamenti mirati.
Infine, il reflusso può comportare piccole micro-inalazioni di materiale acido che possono portare a laringiti, asma o più raramente polmoniti.
Quali sono le cause del reflusso gastro-esofageo?
Le condizioni più comuni associate al reflusso sono: l’incontinenza o l’ipotono dello sfintere esofageo inferiore, l’ernia iatale, e tutte le condizioni in cui aumenta la pressione intra-addominale (inclusa obesità, con aumento del grasso viscerale, e gravidanza. Anche alcuni farmaci, l’alcool e il fumo di sigaretta sono fattori predisponenti.
Come si fa la diagnosi di reflusso gastro-esofageo?
Il medico, raccolta la storia clinica e la sintomatologia, prescriverà degli esami tra cui una esofago-gastro-duodenoscopia che metterà in evidenza: il livello della giunzione esofago-gastrica, la presenza di ernia iatale ed eventuali patologie associate (comprese esofagite ed esofago di Barrett).
Spesso potrà essere utile completare la valutazione con un Rx transito esofago-gastrico con bario. Questo è un esame radiologico nel corso del quale il paziente viene invitato a bere un mezzo di contrasto radio-opaco per poi effettuare alcune radiografie in posizione eretta e reclinata.
Con questo esame si potrà visualizzare la presenza del reflusso con o senza ernia iatale.
Per valutare e quantificare l’entità del reflusso gastro-esofageo è importante eseguire una ph-metria delle 24 ore, che rappresenta il gold-standard diagnostico.
La ph-metria standard (volta alla registrazione del contenuto acido in esofago) è stata migliorata con l’impedenzometria che permette di valutare alcune caratteristiche aggiuntive come la qualità del reflusso (in termini di contenuto chimico e fisico – solido/liquido). Tramite questo esame verrà quindi valutata l’entità del reflusso tramite la misurazione del contenuto acido, l’estensione del reflusso (quanto il contenuto acido risale dallo stomaco in esofago), la durata degli episodi di reflusso, il loro numero e l’eventuale correlazione con i sintomi. Non è necessaria una particolare preparazione se non un digiuno di 6 ore. Il paziente dovrà sospendere i farmaci anti-secretori almeno 15 giorni prima della procedura (a meno di una eventuale indicazione medica), ma potrà continuare ad assumere la normale terapia. Nel corso di una visita ambulatoriale verrà posizionato un sondino nel naso la cui estremità viene posta subito al di sopra dello sfintere esofageo inferiore. Tale sondino verrà lasciato in sede per 24 ore e sarà collegato ad un piccolo apparecchio registratore. Il paziente dovrà tenere registrato quando mangia, quando va a dormire, quando compaiono i sintomi da reflusso e quando assume i farmaci. A distanza di 24 ore il sondino verrà rimosso in ambulatorio e il registratore analizzato per la valutazione finale.
Con un ulteriore esame, invece, la manometria, si andrà a valutare la motilità dell’esofago e le pressioni registrate a livello dello sfintere esofageo inferiore. Anche questo esame si effettua inserendo un sondino nel naso fino in esofago. Il paziente dovrà essere a digiuno da 6 ore, ma la registrazione durerà solo il tempo della visita ambulatoriale. Questo esame fornirà informazioni su come si muove l’esofago (la peristalsi esofagea) e sulla continenza e il tono dello sfintere esofageo inferiore.
Come si tratta il reflusso gastro-esofageo?
Nella maggioranza dei casi, i sintomi che accompagnano le piccole ernie iatali e la malattia da reflusso, possono essere attenuati da alcuni comportamenti dietetico-comportamentali.
Questi includono: frazionare i pasti, evitare cibi che rallentano lo svuotamento gastrico, evitare di assumere una posizione supina (sdraiata) immediatamente dopo il pasto, ed evitare cibi acidi o irritanti. In ogni caso, perdere peso e smettere di fumare è sempre consigliato.
Per i pazienti che hanno sintomatologia da reflusso, oltre ai suddetti comportamenti potrà essere indicata, su prescrizione medica, una adeguata terapia farmacologica.
Questa è generalmente ben tollerata, anche se bisognerebbe parlare con il proprio medico degli effetti di un trattamento a lungo termine.
Nel caso di pazienti non responsivi alla terapia medica, oppure quando questa è scarsamente tollerata, oppure quando sono presenti difficoltà alla deglutizione e alla progressione del bolo alimentare, vomito e nei casi di ernie iatali paraesofagee di notevoli dimensioni, il trattamento chirurgico è indicato.
Quale intervento chirurgico viene fatto per il reflusso gastro-esofageo?
La chirurgia per il reflusso o la riparazione dell’ernia iatale viene fatta in centri specializzati per via mini-invasiva (robotica o laparoscopica). L’intervento è sicuro, non necessita di una preparazione particolare e generalmente la degenza post-operatoria è limitata alle 48 ore successive all’intervento. Vengono praticate delle piccole incisioni sull’addome (Figura 2) che servono per distendere l’addome con l’anidride carbonica e inserire una telecamera.
Attraverso altri forellini si introducono gli strumenti chirurgici per riposizionare lo stomaco migrato in torace nella cavità addominale (qualora sia presente un’ernia iatale) e riaccostare lo iato esofageo con dei punti o con l’ausilio di una protesi. La plastica anti-reflusso permette di creare una “sciarpa” intorno all’esofago per impedire al contenuto acido di refluire.
Il successo clinico generalmente è maggiore al 90% in termini di riduzione o scomparsa dei sintomi a medio o lungo termine. A volte i pazienti riferiscono nel post-operatorio una lieve disfagia, una lieve difficoltà a digerire e qualche sintomo da eruttazione che sono legati alla chiusura del difetto diaframmatico e alla manipolazione dello stomaco, ma in genere sono lievi e si risolvono in qualche settimana. Per tale motivo si consiglia una dieta morbida per circa 3-4 settimane dall’intervento chirurgico.