Terapia dell'Ipertensione Arteriosa Polmonare
Il Prof. Roberto Badagliacca, esperto in Cardiologia a Roma, ci parla delle strategie terapeutiche per l’ipertensione arteriosa polmonare
Strategia terapeutica per l’ipertensione arteriosa polmonare
Le possibilità terapeutiche ad oggi disponibili per i pazienti affetti da Ipertensione Arteriosa Polmonare (IAP) sono il frutto di studi che si sono susseguiti nel corso degli anni, in particolare nell’ultima decade, ottenendo importanti miglioramenti. La terapia di questa malattia non è statica, ma si modella rispetto alle caratteristiche di severità e di risposta al trattamento prescritto.
La strategia terapeutica si divide in tre principali categorie:
- Approccio generale riguardante adattamenti della vita del paziente rispetto l’attività fisica, la gravidanza e le terapie ormonali, la prevenzione delle infezioni, la consulenza genetica e riguardo ai viaggi e la necessità di una terapia di supporto comprendente anticoagulanti orali, diuretici, ossigeno e digossina.
- Terapia iniziale con calcio-antagonisti ad alte dosi nei pazienti vasoreattivi, oppure farmaci approvati per l’ipertensione arteriosa polmonare nei pazienti non vasoreattivi in concordanza con il rischio prognostico e i livelli di efficacia di ciascuno.
- Risposta al trattamento precedente. Nel caso di risposta non adeguata, si introdurranno combinazioni di farmaci approvati o il paziente verrà indirizzato verso il trapianto polmonare.
Terapia specifica per l’ipertensione arteriosa polmonare
Rispetto ai farmaci specifici per l’ipertensione polmonare, possiamo suddividere questi in diverse categorie a seconda delle loro proprietà farmacologiche:
- Antagonisti del recettore dell’Endotelina
Vengono utilizzati in quanto sia a livello polmonare che plasmatico è stata riscontrata un’attivazione del sistema dell’endotelina nei pazienti affetti da IAP e svolgono un ruolo fondamentale nella patogenesi (effetti vasocostrittivi e mitogenici).
- Inibitori della Fosfodiesterasi-5 (PDE-5) e agonisti dell’enzima guanilato ciclasi
Questa classe farmacologica agisce tramite l’aumento del GMPc (guanosina monofosfato ciclico), secondo messaggero che facilita la vasodilatazione e ha effetto antimitogeno.
- Analoghi della Prostaciclina e agonisti del recettore della Prostaciclina
La Prostaciclina è un eicosanoide che viene prodotto e rilasciato dalle cellule endoteliali e, legandosi al recettore specifico IP1, presenta attività antiaggregante e vasodilatatrice mediata dall’aumento dell’AMPc intracellulare. Presenta inoltre attività citoprotettiva e antiproliferativa. Nei pazienti colpiti da IAP ne risulta ridotta la quantità.
Fino a pochi anni fa la strategia terapeutica nella IAP era di iniziare un singolo farmaco e aggiungerne un secondo in caso di peggioramento clinico. In seguito ad alcuni studi, che hanno mostrato la scarsa efficacia dei prostanoidi iniziati in una fase molto avanzata di malattia (Classe Funzionale NYHA/WHO IV), è stato proposto un approccio terapeutico basato su obiettivi da raggiungere. Quelli del trattamento della IAP sono di portare il paziente su un profilo di rischio migliore valutando molteplici parametri clinico-strumentali, adattando la terapia al singolo paziente. In accordo con le linee guida, la strategia terapeutica attuale è di iniziare con un singolo farmaco o con una combinazione di due farmaci insieme a seconda del profilo di rischio del paziente e rivalutarlo dopo 3-6 mesi. Nel caso in cui il paziente non raggiunga gli obiettivi terapeutici predefiniti si aggiunge un secondo o terzo farmaco.
Approccio Monoterapeutico per l’ipertensione arteriosa polmonare
Come diversi studi dimostrano, nei pazienti trattati in monoterapia con farmaci orali, dopo un periodo iniziale di miglioramento si assiste frequentemente a un successivo peggioramento clinico, con la necessità di iniziare una terapia di combinazione orale o parenterale (approccio sequenziale o “add-on”). Lo stretto follow-up dei pazienti affetti da IAP è un punto critico. È fondamentale sottolineare come la buona sopravvivenza a lungo termine dei pazienti che iniziano una monoterapia orale è subordinata a un corretto follow-up con periodica valutazione del profilo di rischio del paziente. L’utilizzo dei prostanoidi parenterali non deve essere ritardato nei pazienti in terapia orale che continuano ad avere un profilo di rischio medio-alto. Infatti, è stato più volte dimostrato come l’inizio di un prostanoide parenterale in ritardo o in condizioni di urgenza, piuttosto che in elezione, influisce negativamente sulla prognosi del paziente. Queste osservazioni sollevano delle riflessioni sull’utilizzo della terapia orale in Centri non esperti che potrebbe ritardare l'uso appropriato e tempestivo dei prostanoidi. Infatti, in un recente studio da noi condotto è stato dimostrato che i pazienti in trattamento orale raggiungono in ritardo i Centri specializzati per la terapia con prostanoidi, e che questo ha un impatto significativo sulla prognosi. Questi risultati hanno sottolineato l'importanza del ritardo dell’invio del paziente ad un Centro esperto e la rapida progressione della malattia.
Approccio in combinazione add-on per l’ipertensione arteriosa polmonare
Alcune combinazioni di farmaci orali nell’approccio sequenziale hanno una maggiore evidenza scientifica rispetto ad altre, anche se non è ancora chiaro quale regime terapeutico sia più vantaggioso per ciascuna tipologia di paziente, in quanto mancano studi di confronto.
Approccio in combinazione upfront per l’ipertensione arteriosa polmonare
Attualmente nelle linee guida viene evidenziato come i pazienti in classe funzionale NYHA/WHO II/III possano anche iniziare direttamente una terapia di combinazione con due farmaci orali qualora il profilo di rischio lo richieda (approccio “upfront”).
Per i pazienti in classe IV o III con instabilità emodinamica (indice cardiaco basso e pressione atriale destra elevata), l’unico approccio consigliato consiste in una terapia combinata “upfront” che preveda l’utilizzo di prostanoidi parenterali.