Tutto quello che c’è da sapere sull’ecoendoscopia
L’ecoendoscopia è una tecnica utile in fase diagnostica, interventistica e terapeutica. Il nostro esperto in Gastroenterologia e Ecoendoscopia a Roma, il Dott. Alberto Leonardo Larghi, ci spiega di cosa si tratta
Ecoendoscopia diagnostica: di cosa si tratta?
L’ecoendoscopia è un esame che viene eseguito con un endoscopio di diametro leggermente maggiore di un normale gastroscopio sulla cui punta è posta una sonda ecografica. Lo strumento è introdotto attraverso la bocca nell’esofago, nello stomaco, nel duodeno, e attraverso l’ano nel retto fino al sigma. Grazie alla sonda ecografica è possibile non solo studiare le pareti delle viscere, ma soprattutto guardare al di fuori di esse ed individuare la presenza di eventuali lesioni, masse, o linfonodi su cui potrà essere eseguita una biopsia, cioè un prelievo di tessuto, sotto guida ecografica real-time. Ciò è fondamentale per formulare una diagnosi di certezza.
Perché si esegue?
Questa tecnica è stata inizialmente sviluppata per la stadiazione di neoplasie quali l’esofago, lo stomaco, il duodeno, e il retto. Inoltre, la vicinanza della sonda ecografica con il pancreas permette di rilevare alterazioni anche minime, che non potrebbero essere individuate neanche con una TAC o una risonanza magnetica. L’ecoendoscopia offre inoltre la possibilità unica di prelevare campioni di tessuto in sedi difficilmente raggiungibili con altre tecniche (es. via percutanea). Rispetto alla TAC e alla risonanza magnetica, che precedono sempre l’esecuzione di un’ecoendoscopia che rappresenta infatti una procedura di III livello, l’ecoendoscopia consente di ottenere delle informazioni aggiuntive quali l’individuazione di piccole lesioni epatiche non viste alla TAC/RM, di piccoli pacchetti di versamento addominale indicativi generalmente di un interessamento peritoneale, oppure linfonodi metastatici a distanza che escludono il paziente dalla possibilità dell’intervento chirurgico. È inoltre possibile valutare le caratteristiche delle lesioni visualizzate servendosi di uno specifico mezzo di contrasto composto da piccole bolle e che non possiede la potenzialità allergenica dei comuni mdc.
In quali casi è indicata?
Le indicazioni principali a questo esame sono:
Le lesioni solide del pancreas, quindi le masse che possono essere di natura sia neoplastica che infiammatoria;- Le cisti pancreatiche, che sono ormai endemiche: si riscontrano in circa il 18% dei soggetti che si sottopongono a una RM, quindi è importante distinguere cisti benigne da cisti maligne;
- Lesioni/linfonodi localizzati nel mediastino che necessitano di un prelievo bioptico (es. stadiazione di neoplasie polmonari);
- Lesioni/linfonodi in prossimità dello stomaco, del duodeno, del retto e della pelvi che necessitano una biopsia per formulare una diagnosi di certezza.
Cosa prevede la biopsia?
La biopsia, o campionamento, prevede l’introduzione di un ago da biopsia per l’esame istologico nel canale operatore dello strumento dal quale, sotto guida ecografica real-time, lo si fa avanzare attraverso la parete gastrointstinale all’interno della massa dove con dei movimenti avanti e indietro riusciamo ad ottenere il tessuto da analizzare.
Ecoendoscopia: una procedura sempre più interventistica
L’ecoendoscopia si sta trasformando sempre più in una procedura interventistica favorita dallo sviluppo di accessori dedicati. Per il trattamento delle raccolte pancreatiche che si formano a seguito di una pancreatite acuta, è possibile posizionare degli stent tra la raccolta pancreatica e lo stomaco (o il duodeno) per effettuare un drenaggio. Questi stent possono essere di plastica (quando la raccolta è prevalentemente fluida) o di metallo (quando la raccolta è più a contenuto necrotico e quindi solido). Attraverso di essi, una volta dilatati, si può penetrare all’interno della cavità ed effettuare una necrosectomia, cioè una pulizia di tutto il materiale necrotico all’interno. I pazienti con raccolte pancreatiche fino a 10-15 anni fa venivano trattati con interventi chirurgici con una mortalità del 30%, ma oggigiorno ci sono studi che hanno dimostrato che l’approccio endoscopico a questo tipo di problema rappresenta la scelta migliore. È possibile inoltre eseguire il drenaggio delle vie biliari, in caso di fallimento della CPRE, eseguendo una coledocoduodenostomia (impianto di una protesi tra il duodeno e la via biliare) o una epatogastrostomia (posizionamento di uno stent dal fondo dello stomaco a livello delle vie biliari del lobo epatico sinistro).
Chi sono i candidati per un drenaggio della colecisti?
I drenaggi della colecisti attualmente sono attualmente eseguiti in pazienti con colecistite acuta ad alto rischio chirurgico. Precedentemente venivano trattati con il posizionamento di un catetere percutaneo che poteva portare a grossi problemi, mentre la possibilità di eseguire un drenaggio interno, oltre ad essere un trattamento definitivo, elimina questi rischi.
Per cos’altro possono essere utilizzati gli stent?
Negli ultimi 3-4 anni abbiamo iniziato ad utilizzare gli stent anche per formare una anastomosi e creare quindi un collegamento tra due cavità, in particolare tra lo stomaco e la prima porzione del digiuno in caso di ostruzione maligna del duodeno. La procedura dura circa 30 minuti e risparmia al paziente, generalmente con pochi mesi vita, interventi chirurgici a cielo aperto.
Ecoendoscopia terapeutica: una procedura in continua evoluzione
Grazie ai continui studi e all’evoluzione della tecnica, l’ecoendoscopia sta ricoprendo un ruolo sempre più importante nella terapia multimodale dei tumori. Infatti, sono stati sviluppati vari tipi di approcci terapeutici sotto guida ecoendoscopica, tra cui le terapie ablative quali la radiofrequenza, il laser, e l’iniezione di alcool. Insieme alla Società Europea per i Tumori Neuroendocrini, stiamo eseguendo uno studio multicentrico internazionale sulla terapia con radiofrequenza per i tumori neuroendocrini, sia funzionanti (che producono insulina dando origine a ipoglicemie) che non funzionanti (tipologia più frequente), con caratteristiche particolari quali dimensioni comprese tra 1,5 e 2,5 cm e un basso indice proliferativo: per questi tumori la chirurgia è risolutiva, ma possiede un tasso di mortalità del 3-4% e uno di morbilità del 30-40%. Inoltre, stiamo lavorando anche sulla radiofrequenza associata ad immunoterapie per adenocarcinomi del pancreas, carcinomi renali metastatici e tumori metastatici o recidivanti del tratto femminile (ovarici ed endometriali) e sulla possibilità di trattamenti laser per adenocarcinomi pancreatici avanzati non operabili che non hanno risposto alla chemioterapia e per lesioni epatiche inferiori a 3 (numericamente) e inferiori a 3 cm di dimensione, che sono difficili o impossibili da raggiungere per via percutanea.