Cause e sintomi della malattia renale diabetica

La malattia renale diabetica è una complicanza cronica del diabete che comporta una progressiva riduzione della funzione renale. Questa condizione può essere direttamente determinata dall’iperglicemia che caratterizza la malattia diabetica, nel qual caso si definisce più nefropatia diabetica, oppure può essere determinata da altre forme di nefropatia che si sviluppano però in un soggetto diabetico. Le due forme hanno caratteristiche ed andamento clinico distinto.  Ne parliamo con il Dott. Simone Vettoretti, Nefrologo a Milano

Qual è l’incidenza della nefropatia diabetica?

L'incidenza della nefropatia diabetica è strettamente legata al controllo glicemico nel tempo, essa si manifesta generalmente dopo 5-15 anni di diabete, coinvolgendo circa il 30-40% dei diabetici di tipo 1 e il 10-20% dei diabetici di tipo 2. Nei pazienti con diabete di tipo 2, dal momento che la diagnosi di diabete può essere anche molto tardiva rispetto alla sua insorgenza, la nefropatia può essere presente anche già al momento della diagnosi di diabete. La prevalenza di nefropatia diabetica incrementa proporzionalmente alla prevalenza di diabete nella popolazione generale. Ad oggi la malattia renale diabetica (comprensiva di nefropatia diabetica a altre nefropatie nei pazienti diabetici) rientra tra le prime tre cause di ingresso in dialisi.

Quali sono i sintomi?

La nefropatia diabetica è clinicamente silente nelle fasi inziali di malattia.  Per tale motivo è opportuno effettuare degli screening periodici (su base almeno annuale) comprensivi della stima del filtrato glomerulare (eGFR) determinato mediante il dosaggio della creatinina plasmatica, della misurazione dell’albuminuria (inteso come rapporto albuminuria/creatininuria su urine spot del mattino) e dell’esame chimico fisico delle urine. L’andamento classico di malattia è dato dallo sviluppo di iperfiltrazione glomerulare seguita dall’insorgenza prima di microalbuminuria (A/C > 30 mg/gr) e successivamente di macroalbuminuria (A/C >300 mg/gr) sino ad una progressiva riduzione del filtrato glomerulare. Nell’ultimo decennio tuttavia la forma di nefropatia diabetica non albuminurica sta diventando quella prevalente, per cui è sempre più frequente trovare pazienti diabetici con una riduzione progressiva dell’eGFR che non hanno albuminuria. Malattie renali diverse dalla nefropatia diabetica possono insorgere nei pazienti diabetici con la stessa prevalenza della popolazione generale e possono essere associate o meno ad una contestuale malattia diabetica. Queste vanno sempre considerate in diagnosi differenziale con i quadri di nefropatia diabetica ad andamento non tipico.   

Cause e fattori di rischio della malattia renale diabetica

La probabilità di sviluppare la nefropatia diabetica è proporzionale alla durata del diabete, sia insulino-dipendente che insulino-indipendente. Un controllo glicemico attento è cruciale per ridurre il rischio, poiché i pazienti meno attenti alla dieta, allo stile di vita e alla terapia farmacologica sono più esposti allo sviluppo della malattia. Altri fattori di rischio includono l'ipertensione, l’obesità, l'ipercolesterolemia e il fumo, che possono accelerare il progresso della malattia verso l'insufficienza renale cronica e contestualmente incrementare il rischio cardiovascolare dei pazienti affetti da nefropatia diabetica. Infine, un ruolo non indifferente è giocato dalla predisposizione genetica individuale anche se ad oggi non sono ancora stati ancora identificati singoli geni responsabili di una più rapida progressione di malattia.

Come si diagnostica la nefropatia diabetica?

La determinazione del filtrato glomerulare stimato mediante la misurazione della creatinina plasmatica e l’esame delle urine sono fondamentali per lo screening e la diagnosi. Inoltre, sino al 30% dei casi di nefropatia diabetica si può associare ad altri segni di microangiopatia come la retinopatia e la neuropatia diabetica. Esami come l’ecografia renale e l’esame chimico fisico delle urine possono aiutare a definire meglio la causa del danno renale e possono essere suggestivi della presenza di altre malattie non diabetiche meritevoli di specifici approfondimenti mirati.

Come prevenirla?

Le strategie per prevenire l’insorgenza di nefropatia diabetica includono:

1. controllo intensivo della glicemia (< 6-7% di emoglobina glicata);
2. controllo dell'ipertensione arteriosa (pressione sistolica attorno a 120 mmHg compatibilmente con le caratteristiche individuali dei singoli pazienti);
3. restrizione calorica in caso di sovrappeso (per mantenere un BMI tra 20 e 25);
4. dieta normoproteica (0,8 g/kg di apporto proteico) e normosodica (< di 6 gr di cloruro di sodio al giorno) privilegiando proteine vegetali e pesce
5. astensione dal fumo e correzione della dislipidemia;
6. evitare farmaci nefrotossici.

Come curarla?

Storicamente la nefropatia diabetica albuminurica è stata trattata con beneficio con i farmaci antiipertensivi inibenti il sistema renina angiotensina. Negli anni più recenti a questi si sono sommati altri farmaci come gli inibitori del recettore dell’aldosterone e alcuni ipoglicemizzanti con notevole efficacia nefro e cardio protettiva come gli SGLT2 inibitori e in minor misura gli analoghi del GLP1. Recentemente è stata avviata anche la sperimentazione con l’impego di cellule staminali che non ha ancora prodotto risultati clinici definitivi.

I notevoli progressi terapeutici associati ai corretti stili di vita hanno consentito di rallentare sino al 60% la progressione della malattia renale diabetica, resta tuttavia ancora molto da fare rallentare la progressione verso la dialisi negli stadi molto avanzati di malattia. Per tale motivo è estremamente importante, assunzione di stili di vita corretti e correzione precoce dei fattori di rischio ulteriori rispetto alla sola iperglicemia.