Il reflusso vescico-ureterale nel bambino
Il reflusso vescico-ureterale colpisce circa l’1-3% dei bambini. Ma di cosa si tratta esattamente? Ce lo spiega il Dott. Emilio Merlini, esperto in Urologia Pediatrica a Torino
1) Che cos’è il reflusso vescico ureterale?
S’intende per reflusso vescico ureterale (RVU) il fenomeno per cui l’urina dalla vescica risale nelle alte vie urinarie. Nei soggetti sani il reflusso ha un’incidenza dell’1-2%, mentre nei bambini che hanno presentato uno o più episodi di infezione urinaria (IVU) “alta”, cioè con interessamento del rene, l’incidenza sale al 30-40%. Altre categorie nelle quali il reflusso è riscontrato con frequenza maggiore sono i bambini con diagnosi prenatale di dilatazione delle vie urinarie (15-20%), i fratelli di bambini con RVU (33%) ed i figli di genitori affetti da RVU.
2) Esistono di versi tipi di reflusso vescico ureterale?
Il RVU si distingue in primario, quando si tratta di una anomalia isolata, ed in secondario quando è causato da una ostruzione uretrale o da una alterazione della dinamica vescicale come nelle vesciche neurologiche. In una certa percentuale di RVU cosiddetti primari sono presenti delle anomalie funzionali della vescica che, determinando disturbi sia nella fase di accumulo dell’urina che nella fase espulsiva, sono concausa del RVU.
Il RVU si presenta con caratteristiche differenti anche a seconda dell’età di comparsa. Il reflusso neonatale è prevalente nel maschio, è di solito di grado elevato ed è accompagnato nel 30% dei casi da danni congeniti del rene. Il reflusso che compare in epoca più tardiva, tipicamente tra i 2 ed i 5 anni, è più frequente nella femmina e prevalgono i gradi intermedi di reflusso, che si instaura su reni, almeno inizialmente, normali. I casi di insufficienza renale si manifestano quasi tutti nel primo gruppo.
3) Il reflusso vescico ureterale è associato ad un’infezione delle vie urinarie?
Il RVU, nella maggioranza dei casi, si associa ad IVU e viene scoperto dopo un’infezione che abbia interessato il tessuto renale, cioè una pielonefrite.
Spesso la sola presenza del reflusso, però, non è causa di IVU, ma la frequente presenza di disturbi funzionali della vescica associati soprattutto ai RVU di grado intermedio o elevato rappresenta un’associazione capace di causare infezioni e di trasportarle nel tessuto renale.
Sembra ragionevole ricercare il reflusso, soprattutto al di sotto dei due anni di età, in quei soggetti che abbiano presentato una IVU febbrile e nei quali siano presenti anomalie ecografiche dei reni e/o delle vie urinarie, ed in quei bambini nei quali si verifichino infezioni urinarie febbrili ripetute e nei quali si siano escluse grossolane anomalie funzionali della vescica.
4) Come si diagnostica il reflusso vescico ureterale?
L’esame di scelta per diagnosticare il reflusso è la cistografia radiologica, che consiste nell’iniettare lentamente in vescica del mezzo di contrasto e nel documentarne l’eventuale risalita negli ureteri e nelle pelvi. La cistografia radiologica può essere sostituita nei controlli dopo terapia dalla cistoscintigrafia diretta o indiretta. L’iter diagnostico è in genere completato dalla scintigrafia renale con DMSA, che può dimostrare la presenza di aree di cicatrizzazione del rene secondarie all’infezione.
5) Il reflusso vescico ureterale danneggia i reni?
Il RVU, se mantenuto sterile, non danneggia i reni. Viceversa, se il reflusso si complica con l’infezione urinaria, può determinare delle lesioni renali che guariscono con formazione di cicatrici che sostituiscono il tessuto renale funzionante con tessuto privo di funzionalità.
6) Come si cura il reflusso vescico ureterale?
La terapia del reflusso è abbastanza controversa. Il RVU ha una tendenza alla guarigione spontanea in una percentuale piuttosto elevata di casi, maggiore nei bambini con reflusso di grado basso, nei primi anni di vita, in assenza di disturbi funzionali della minzione o, nel caso questi siano presenti, dopo terapia farmacologica dei disturbi minzionali. Nei reflussi di grado intermedio (3º grado), la percentuale di guarigione spontanea si aggira sul 50% e si riduce sensibilmente nei reflussi di 4º e 5º grado. L’unica eccezione è rappresentata dai reflussi neonatali che, anche se di grado elevato, hanno una maggiore propensione alla guarigione spontanea.
In attesa che ciò si verifichi, qualora si opti per un atteggiamento di tipo “conservativo”, è necessario prevenire le infezioni urinarie, di solito somministrando una profilassi antibiotica a basso dosaggio e trattare sia i disturbi minzionali che gli altri problemi che talora si associano al reflusso, quali la stipsi.
Se si opta, invece, per un trattamento operativo del VUR, si può scegliere tra un trattamento mini-invasivo, con iniezione subureterale di materiale che riduce il calibro dell’uretere e crea un piano d’appoggio intravescicale per l’uretere stesso, o un intervento chirurgico tradizionale. Il trattamento endoscopico è rapido, indolore, può essere fatto in day hospital e non richiede la cateterizzazione postoperatoria. La sua percentuale di successo si aggira intorno al 75% e può essere ripetuto 2 o 3 volte se necessario. L’intervento tradizionale può contemplare o meno l’apertura della vescica, richiede qualche giorno di ospedalizzazione, ma vanta un successo che si avvicina al 100%. La scelta dev’essere discussa con i genitori, ai quali devono essere spiegati in modo esauriente i vantaggi e gli svantaggi delle diverse tipologie di trattamento.
Editor Karin Mosca