Malocclusione: apparecchio o chirurgia?
Quando è necessaria l’operazione per risolvere una malocclusione? Il Prof. Aldo Bruno Giannì, esperto in Chirurgia Maxillo-Facciale a MIlano, ci spiega quando bisogna intervenire chirurgicamente
Quando si parla di malocclusione?
Malocclusione è un termine generico che identifica la mancanza di un corretto combaciamento dei denti dell’arcata superiore e dell’arcata inferiore, quando il paziente chiude la bocca in modo 
rilassato e senza alcuna contrazione attiva della muscolatura.
Esistono evidentemente varie cause che portano ad una malocclusione, così come diversi livelli di gravità. In modo schematico, possiamo distinguere malocclusioni caratterizzate unicamente da una alterata posizione dei soli elementi dentari (es. affollamento o inclinazioni anomale) o situazioni più complesse, in cui i denti non combaciano correttamente in quanto le ossa mascellari (mandibola e mascellare superiore) non crescono (nel bambino) o non sono cresciute (nell’adulto) in modo armonico. Quest’ultima situazione clinica viene definita “dismorfosi facciale” o “deformità dento-scheletrica”.
Quali problemi può causare una malocclusione?
Una malocclusione può comportare chiaramente problematiche masticatorie e, in casi molto rari, vere e proprie ripercussioni su una corretta alimentazione. Quello che, però, bisogna sottolineare è che spesso coesistono problematiche respiratorie secondarie alla malocclusione, soprattutto quando quest’ultima si correla con alterazioni di crescita e posizione delle ossa mascellari. Per esempio, i bambini con il palato stretto respirano molto male per un aumento delle resistenze al passaggio di aria dal naso, mentre pazienti adulti con russamento abituale o apnee notturne presentano spesso una malocclusione dovuta ad una mandibola piccola e retrusa, che riduce lo spazio aereo posteriore a disposizione per respirare.
Se poi il paziente presenta non solo una malocclusione, ma anche un’occlusione instabile (cosiddetta doppia o multipla chiusura), ad esempio per contatti prematuri a livello delle cuspidi dentarie, tale situazione clinica spesso comporta l’insorgenza di dolori o spasmi muscolari o dolori e/o rumori articolari a livello temporo-mandibolare (cioè sotto l’orecchio).
La presenza di affollamenti dentari o di inclinazioni sbagliate dei denti è un fattore predisponente ad una scarsa igiene orale e all’insorgenza di sofferenze a carico delle gengive intorno ai denti e dell’osso intorno alle loro radici (cosiddetta parondotopaotia o piorrea).
A livello estetico, il sorriso risulta spesso poco gradevole, non solo perché i denti davanti si presentano “affollati” o “storti”, ma perché, ad esempio in caso di deformità dento-scheletriche, le proporzioni di tutto il viso non sono più armoniche (sorriso gengivale, retrusione o eccessiva protrusione del mento etc.).
Quali sono le cause principali di questa condizione?
Le cause possono essere ereditarie, legate cioè a vere e proprie sindromi malformative (es. labbro leporino o microsomie del volto) o ad una predisposizione genetica familiare a malocclusioni, 
anche di tipo e gravità diversa.
Le abitudini viziate sicuramente possono incidere durante la crescita: l’applicazione in bocca di forze sbagliate è in grado di condizionare o modificare in termini negativi la crescita corretta delle ossa mascellari. Ad esempio, il succhiamento prolungato oltre i primi 12 mesi del ciuccio o del dito provoca spesso situazioni cliniche caratterizzate da palato stretto o da “morso aperto”, cioè dall’assenza di contatto tra i denti davanti.
Un capitolo a parte meritano i casi in cui le malocclusioni sono conseguenze di patologie che colpiscono le ossa mascellari, quali traumi o tumori. In questi casi, le malocclusioni si definiscono acquisite, cioè secondarie ad una malattia che ha modificato la posizione delle ossa e dei denti.
Quali rimedi possono essere utilizzati per il suo trattamento?
La prima figura da consultare è il dentista, ma dobbiamo fare alcune precisazioni. Nei bambini lo specialista maggiormente coinvolto è l’Ortodontista, il quale, a seconda della diagnosi effettuata con l’ausilio di lastre ad hoc, consiglierà l’utilizzo di apparecchi. In genere, gli apparecchi sono inizialmente mobili, per rieducare la muscolatura e/o condizionare favorevolmente la crescita ossea mascellare, e poi fissi, per coordinare i denti.
Esistono dei casi particolari in cui possono essere anche indicate delle estrazioni dentarie terapeutiche, per compensare una carenza di spazio a livello delle arcate o per cambiare il fulcro di crescita della mandibola. La cosa importante è che le estrazioni siano decise sin da subito e facciano parte di un ben preciso piano di trattamento.
Nel paziente adulto, invece, soprattutto in caso di deformità dento-scheletrica, la figura di primo piano è lo specialista in Chirurgia Maxillofacciale: per correggere in modo stabile e mirato la malocclusione, infatti, è necessario ricorrere anche ad un intervento chirurgico (Chirurgia Ortognatica), che ha lo scopo di modificare la posizione delle ossa mascellari con finalità funzionali ed estetiche.
Quando si rende necessario l’intervento chirurgico?
L’intervento chirurgico si rende necessario quando il problema del combaciamento dei denti è dovuto ad una crescita non armonica delle ossa mascellari e il paziente è già adulto, cioè a crescita terminata (di norma 
dopo i 14-15 anni circa). Non esistono, infatti, apparecchi che possano modificare la posizione delle ossa a crescita ultimata (nell’adulto gli apparecchi ortodontici agiscono solo a livello dei denti). L’intervento viene solitamente preceduto da una terapia ortodontica, cioè dall’applicazione di apparecchi fissi di preparazione, e seguito da un’ortodonzia di rifinitura.
L’intervento prevede lo spostamento chirurgico del mascellare superiore e/o della mandibola, finalizzato ad ottimizzare i rapporti tra i denti e migliorare l’estetica facciale. Viene eseguito in anestesia generale con una degenza media ospedaliera di 2-3 gg e utilizza come vie di accesso esclusivamente la bocca, evitando la presenza di cicatrici visibili.
Dal punto di vista del paziente, a parte il gonfiore dei tessuti intorno alla mandibola e al mascellare per i primi giorni, l’intervento non comporta particolari fastidi: non è un’operazione dolorosa; si riprende a mangiare, anche se con cibi frullati, sin dal primo giorno; nel giro di 2 settimane si riprendono tutte le nomali attività. Non si esegue più il tanto temuto blocco dei denti, ma vengono solo lasciati tra le arcate alcuni elastici di guida per i primi giorni, che consentono una ripresa rapida dell’apertura della bocca.
Dal punto di vista funzionale, viene spesso migliorata la respirazione, sia perché lo spostamento delle ossa facciali diminuisce le resistenze nasali al passaggio di aria (come nell’avanzamento mandibolare, nell’espansione trasversale del palato o nell’avanzamento del mascellare), sia perché nella stessa seduta operatoria possono essere corrette eventuali deviazione concomitanti del setto nasale.
Per quanto, infine, concerne l’estetica del viso, tanto più è grave la deformità dento- scheletrica, tanto più la modifica estetica del volto sarà rilevante, con miglioramenti anche psicologici nella vita del paziente.