L'elettrodo di St. Mark's non è semplicemente un elettrodo EMG. È un sistema combinato di stimolazione elettrica del nervo pudendo e registrazione di superficie della risposta del muscolo sfintere anale esterno, montato sul dito dell'esaminatore. Il parametro classico ottenuto è la latenza motoria terminale del nervo pudendo (PNTML).

Il nervo pudendo rappresenta la principale via somatomotoria periferica destinata allo sfintere anale esterno e ad altre strutture striate del pavimento pelvico.

Dal punto di vista neurofisiologico, il suo studio è particolarmente complesso perché:

• è situato molto profondamente nello scavo pelvico
• presenta un decorso pelvico non facilmente accessibile
• il tratto terminale è molto breve
• la stimolazione convenzionale è tecnicamente difficile
• le risposte muscolari hanno latenze estremamente brevi
• l'anatomia e la posizione degli elettrodi influenzano considerevolmente il risultato

L'invenzione della tecnica di stimolazione transrettale associata alla registrazione dello sfintere anale ha rappresentato quindi un passaggio importante nella neurofisiologia del pavimento pelvico.

La tecnica fu sviluppata a St Mark's Hospital di Londra da E. S. Kiff e M. Swash nel 1984, inizialmente nello studio dei pazienti con incontinenza fecale. Nel lavoro storico pubblicato sul British Journal of Surgery, Kiff e Swash confrontarono la latenza terminale pudenda in 30 pazienti con incontinenza fecale e in 28 controlli, trovando valori medi più elevati nei pazienti incontinenti.

Il nome St. Mark's electrode deriva quindi dall'ospedale londinese St Mark's Hospital, centro storico mondiale per la fisiopatologia colorettale e del pavimento pelvico.

Che cos'è fisicamente l'elettrodo di St. Mark's

L'elettrodo classico è un dispositivo:

• monouso
• flessibile
• sottile
• applicato sulla superficie volare di un dito guantato tramite adesivo
• dotato di una coppia di elettrodi stimolanti
• dotato di una coppia di elettrodi registranti

L'elettrodo viene disposto sul dito indice dell'esaminatore. Sulla punta del dito sono presenti catodo e anodo, che costituiscono la coppia di stimolazione. Più prossimalmente, alla base del dito, sono presenti l'elettrodo registrante e l'elettrodo di riferimento, che registrano l'attività elettrica dello sfintere anale esterno.

In altre parole, lo stesso dito diventa contemporaneamente stimolatore e sensore EMG. È questa la caratteristica che rende la tecnica particolarmente originale.

Il dito indice, protetto dal guanto, viene introdotto nel canale anale. L'esaminatore identifica palpatoriamente la spina ischiatica. Il nervo pudendo viene quindi stimolato transrettalmente nella regione della spina ischiatica, dove decorre in stretta relazione con il legamento sacrospinoso e con la parete laterale della pelvi.

Contemporaneamente, gli elettrodi registranti, posti più prossimalmente sul dito, vengono a trovarsi a contatto con la regione dello sfintere anale esterno (EAS) e registrano il potenziale elettrico correlato alla sua contrazione, che sarà tanto più grande quanto più numerose sono le fibre anali che si contraggono alla stimolazione e tanto più precoce quanto più il nervo è sano e quindi conduce velocemente lo stimolo.

L'elettrodo di St. Mark's misura la PNTML

La PNTML viene generalmente definita come l'intervallo di tempo tra lo stimolo applicato al nervo pudendo e l'inizio della risposta motoria dello sfintere anale esterno, ovvero la latenza dell'onset del potenziale evocato motorio o il "tempo necessario alla contrazione".

Qual è il valore normale?

Nella letteratura sono stati riportati valori normali intorno a 2,0–2,2 ms, con variabilità legata alla metodica, all'età, al sesso, alla posizione, al sistema di registrazione e alla modalità di stimolazione.

La SICCR riporta per la tecnica di St. Mark's un valore di circa 2,2 ± 0,6 ms. Quindi possiamo considerare nei limiti della norma anche valori fino a circa 2,8 ms.

Perché bisogna essere prudenti con i valori di latenza motoria (PNTML)?

Il valore di latenza è influenzato da:

• età
• sesso
• temperatura
• posizione del paziente
• anatomia pelvica
• posizione dell'elettrodo
• precisione nell'identificazione della spina ischiatica
• distanza fra stimolatore e nervo
• intensità dello stimolo
• durata dello stimolo
• filtraggio
• tecnica di averaging
• punto scelto per determinare l'onset
• collaborazione del paziente
• pulizia del canale e dell'ampolla ano-rettale
• esperienza dell'operatore

Il confronto destra vs sinistra è estremamente importante. Un paziente può presentare PNTML destra normale e PNTML sinistra prolungata, oppure viceversa. Questo può essere particolarmente interessante nei disturbi focali del pavimento pelvico. La letteratura sottolinea proprio la possibilità di una lesione asimmetrica del pudendo e la necessità di effettuare la registrazione bilateralmente.

Studio della latenza motoria del nervo pudendo con elettrodo di St. Mark's

La PNTML con l'elettrodo di St. Mark's è il primo esame diagnostico da eseguire: si tratta dello studio elettrofisiologico diretto del nervo pudendo, attraverso lo studio della latenza motoria del nervo pudendo con elettrodo di St. Mark's (PNTML – Pudendal Nerve Terminal Motor Latency).

L'elettrodo St. Mark's è indispensabile nell'esecuzione del test per lo studio del nervo pudendo e permette di stimolare il nervo pudendo in più punti, valutando la risposta motoria anale a destra e a sinistra ed evidenziando asimmetrie di risposta e blocchi nervosi, oltre a stimare l'entità del danno del nervo pudendo e il tipo di danno, demielinizzante o assonale.

Questa risposta dà anche una stima della rappresentazione muscolare anale striata. Una bassa ampiezza di risposta indica una denervazione anale, un'atrofia anale o una sostituzione della muscolatura anale con tessuto fibroso o cicatriziale. Un ritardo nel tempo di risposta indica una demielinizzazione del nervo, che comunque può essere anche associata a una lesione delle fibre nervose.

Per collegare l'elettrodo St. Mark's all'elettromiografo, sullo stimolatore è necessario avere il cavo adattatore St. Mark's.

Presso l'Ospedale di Lavagna è possibile eseguire anche la risposta F per stimolo sul nervo pudendo, utilizzando sempre l'elettrodo St. Mark's con stimolazione endorettale, in tutti quei casi in cui è necessario escludere una sofferenza delle radici sacrali S2-S4 come causa o concausa dei disturbi sfinterico-perineali.

La scomparsa della risposta F, con o senza la presenza di onde A identificabili associate, si correla nel 60% dei casi circa alla presenza di patologie sacrali con conflitto radicolare, quali discopatie compressive, ernie discali, compressioni vertebrali e neoformazioni della cauda.

L'esecuzione di questo test sul nervo pudendo con elettrodo di St. Mark's non è assolutamente facile. Pur essendo eseguito in molti centri diagnostici pubblici e privati, raramente viene eseguito correttamente, ottenendo tracciati chiari e leggibili.

Questo dipende da alcune difficoltà connesse alla tecnica di esecuzione, all'ambiente di esecuzione — l'ambiente endorettale è radicalmente diverso dall'ambiente cutaneo, essendo contaminato da liquidi e feci — e all'esperienza del neurologo-neurofisiologo elettromiografista.

Per una corretta esecuzione del test occorre posizionare l'elettrodo di St. Mark's in maniera molto accurata, fissarlo saldamente al guanto, spiegare correttamente l'esame al paziente e tranquillizzarlo sulla durata e sul fastidio che potrà provare, cercare con calma i punti di stimolazione a livello endorettale ed eseguire più risposte per essere certi del risultato.

La risposta ottenuta sul lato sinistro del retto risulta invertita, con il picco di risposta diretto verso il basso, e per confrontarla con la controlaterale andrà ribaltata in verticale, ottenendo due risposte a polarità superiore.

Articolo scritto e curato dal Dott. Pierpaolo Romani, che presta attività presso l'Ospedale di Lavagna, e con cui puoi prenotare un appuntamento cliccando qui

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