L’approccio al dolore nella medicina occidentale

Autore: Prof. Enrico Facco
Pubblicato: | Aggiornato: 08/11/2018
Editor: Top Doctors®

Il progresso generato dallo sviluppo scientifico e tecnologico del XX secolo ha consentito pressoché di raddoppiare la speranza di vita. Si tratta di un risultato certamente straordinario e impensabile fino alla metà del secolo scorso; tuttavia l’aumento della durata della vita, se è indubitabilmente una buona cosa, rimane un risultato insufficiente se non è accompagnato da un corrispondente miglioramento della qualità della vita. Ne parla il Prof. Enrico Facco, esperto in Terapia del dolore e Neurologia a Padova

Cosa significa essere in salute?

La Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 1948 già definiva la salute come “uno stato di benessere completo fisico, emotivo e sociale e non una mera assenza di infermità”. Una definizione così ampia si estende a tutta la dimensione esistenziale del paziente, include il suo vissuto e comprende anche la dimensione spirituale;  enfatizza inoltre il suo aspetto dinamico, nella continua interazione con l’ambiente, e il suo aspetto di vivere bene rispetto al solo vivere a lungo (Mezzich, 2005).

Come definire la malattia?

Se questa è la corretta definizione di salute, ne consegue che una medicina tecnica, interessata esclusivamente alle malattie organiche e a curarne la sola dimensione fisica, per quanto potente ed efficace, non è sufficiente da sola a produrre salute. Il concetto di malattia o di disturbo ha a sua volta importanti implicazioni teoretiche e pratiche e diventa ancora più sfuggente nel caso dei disturbi della sfera soggettiva.

Woodruff et al. nel 1974 hanno definito la malattia in medicina e in psichiatria come “ogni condizione associata a disagio, dolore, disabilità, morte, o un’aumentata suscettibilità a questi stati, considerati dai medici e dal pubblico come responsabilità propria della professione medica” (Berganza, Mezzich e Pouncey, 2005). Il concetto di malattia è dunque di natura in gran parte convenzionale, perché il dolore, la sofferenza e i disturbi della sfera emotiva riguardano l’intera esistenza del soggetto e si collocano in un’area in cui convergono e si sovrappongono almeno parzialmente medicina, psicologia e filosofia.

Cos’è il dolore?

Il dolore è probabilmente il sintomo e la preoccupazione più comune dell’umanità. È così comune e universale da far credere che sia facile comunicarlo e condividerlo. È stato invece eluso e frainteso per secoli; la ragione è complessa perché il dolore non è materia solo medica, ma ha profonde implicazioni psicologiche, filosofiche, etiche e religiose.

Il termine “dolore” nei dizionari della lingua italiana ha una doppia accezione. Secondo l’Istituto della Enciclopedia Italiana (1994), il dolore può essere definito come segue:

a) Sensazione soggettiva di sofferenza provocata da un male fisico;

b) Patimento dell’animo, strazio, sofferenza morale (ad es. il lutto).

Inoltre il dolore, dal punto di vista neurofisiologico, è un fenomeno soggettivo molto complesso per l’ampia gamma dei meccanismi d’insorgenza, trasmissione e modulazione, in cui giocano un ruolo non secondario diverse componenti psicologiche e culturali, mentre la risposta individuale ai farmaci è largamente variabile e non di rado al di sotto delle aspettative dei pazienti e dei medici.

Il dolore: definizione

Per meglio comprendere la natura del dolore è bene ripartire dalla sua definizione elaborata dall’International Association for the Study of Pain (IASP) da oltre trent’anni: “Il dolore è un’esperienza sensoria ed emotiva spiacevole, associata ad un danno tissutale reale o potenziale, o descritta nei termini di tale danno” (Merskey, 1994). Questa definizione, universalmente accettata in medicina, indica come la natura del dolore sia essenzialmente materia di esperienza, quindi ben lungi dall’essere espressione della sola attività delle fibre nervose. In altre parole, senza esperienza non esiste dolore, mentre il dolore cronico è sinonimo di sofferenza, che coinvolge sempre l’intera persona ed è quindi molto diverso e molto di più di un semplice sintomo di una malattia organica.

L’esperienza è inseparabile dal vissuto, dalla personalità, dall’attenzione e dallo stato emotivo: l’attenzione e la preoccupazione per ciò che si teme di subire, l’ansia, la paura, il ricordo di precedenti esperienze e la prospettiva di una sofferenza senza fine sono potenti catalizzatori del dolore, mentre tutti i metodi in grado di modulare questi fattori sono da considerarsi elementi essenziali del trattamento.

Se la stessa definizione di dolore evidenzia come il dolore sia un fenomeno qualitativamente diverso dalla semplice stimolazione delle fibre nervose nocicettive, è sorprendente come l’attenzione della scienza medica si sia focalizzata in modo quasi esclusivo all’impiego di farmaci e procedure invasive. Questi rimangono ovviamente elementi fondamentali della terapia del dolore, ma si deve ammettere che una maggiore attenzione alla soggettività, al paziente nella sua globalità e alle sue risorse potrebbe rivelare potenzialità terapeutiche insospettabili. Se poi si collega il concetto di dolore a quello di salute adottato dall’OMS da oltre mezzo secolo, si deve ammettere che l’approccio meccanicistico al dolore non è da solo in grado di produrre un beneficio adeguato.

Il ruolo del placebo

È ormai un fatto universalmente accettato che l’uso del placebo negli studi farmacologici sia indispensabile per la valutazione della reale efficacia di un principio attivo; d’altra parte, esso indica che la soggettività, l’aspettativa e le risorse mentali del paziente possono avere importanti effetti terapeutici anche di lunga durata, i quali vanno distinti da quelli del farmaco. Ciò che ci si limita a sottrarre dagli effetti del farmaco nei protocolli di studio nasconde quindi una consistente potenzialità terapeutica, se riconosciuto e correttamente utilizzato come risorsa terapeutica del paziente.

Il placebo è in grado di modificare l’attività cerebrale e indurre liberazione di oppioidi endogeni, mentre l’effetto nocebo può indurre iperalgesia e allodinia (Colloca, Sigaudo e Benedetti, 2008; Diederich e Goetz, 2008; Benedetti, Lanotte, Lopiano e Colloca, 2007; Benedetti, Pollo e Colloca, 2007; Colloca e Benedetti, 2007; Linde et al, 2007; Benedetti, Arduino e Amanzio, 1999).

C’è quindi da riconsiderare dalle basi diversi aspetti della terapia del dolore, ovvero quanto la sofferenza del paziente possa essere migliorata con terapie non farmacologiche e comportamentali, e quanto l’immagine stessa della malattia e dei suoi sgradevoli e talora angoscianti percorsi diagnostico-terapeutici possa di per sé peggiorarla con meccanismi diversi da quelli strettamente organici.

Dare il giusto peso al dolore

La terapia del dolore è una disciplina giovane, la cui nascita risale agli anni ’60 del secolo scorso; fino ad allora il dolore, acuto o cronico, era considerato solo come il semplice sintomo di una malattia organica. È inoltre da considerare che fino agli anni ’70 non si conoscevano nemmeno l’anatomia e la neurofisiologia del dolore: non erano ancora stati scoperti gli oppioidi endogeni né il sistema delle prostaglandine (che è alla base dell’azione dei farmaci a base di acido acetilsalicilico e degli antiinfiammatori non steroidei).

Il dolore cronico è un disturbo funzionale complesso e non un mero sintomo di malattia organica, quindi nella sua corretta diagnosi si deve sempre valutare attentamente se le eventuali alterazioni organiche coesistenti siano solo un reperto coincidenziale senza alcun ruolo nella sua genesi. In alternativa, si corre seriamente il rischio di indicare terapie invasive e interventi chirurgici del tutto inutili e, come tali, solo causa di ulteriori potenziali peggioramenti di origine iatrogena.

Perché la medicina tradizionale sottovaluta il dolore?

Il dolore è inoltre stato spesso sottostimato e trascurato per ragioni culturali più generali, tra cui predominano storicamente due aspetti:

a) L’idea filosofico-religiosa del dolore come parte inevitabile della vita, della sua sofferenza o come mezzo di ascesi ed espiazione;

b) L’interesse esclusivo della medicina per la cartesiana macchina terrena del corpo e la scarsa o nulla attenzione alla soggettività del paziente.

Quest’ultima è all’origine anche dell’ansia e della paura connesse con le procedure mediche e odontoiatriche invasive, trasformandole non di rado da fonte di cura e guarigione in una sorta di tortura quando condotte in modo irrispettoso del vissuto del paziente e, come tale, potenziali cause di disturbi psicologici, come fobie e veri e propri disturbi post-traumatici da stress (Facco, Manani e Zanette, 2013).

 

Bibliografia

Benedetti, F., Arduino, C., & Amanzio, M. (1999). Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. J.Neurosci., 19, 3639-3648.

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Benedetti, F., Pollo, A., & Colloca, L. (2007). Opioid-mediated placebo responses boost pain endurance and physical performance: is it doping in sport competitions? J.Neurosci., 27, 11934-11939.

Berganza, C. E., Mezzich, J. E., & Pouncey, C. (2005). Concepts of disease: their relevance for psychiatric diagnosis and classification. Psychopathology, 38, 166-170.

Colloca, L. & Benedetti, F. (2007). Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Curr.Opin.Anaesthesiol., 20, 435-439.

Colloca, L., Sigaudo, M., & Benedetti, F. (2008). The role of learning in nocebo and placebo effects. Pain, 136, 211-218.

Diederich, N. J. & Goetz, C. G. (2008). The placebo treatments in neurosciences: New insights from clinical and neuroimaging studies. Neurology, 71, 677-684.

Facco, E., Manani, G., & Zanette, G. (2012). The relevance of hypnosis and behavioural techniques in dentistry. Contemporary Hypnosis & Integrative Therapy, 29, 330-349.

Linde, K., Witt, C. M., Streng, A., Weidenhammer, W., Wagenpfeil, S., Brinkhaus, B. et al. (2007). The impact of patient expectations on outcomes in four randomized controlled trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain, 128, 264-271.

Merskey, H. (1994). Logic, truth and language in concepts of pain. Qual.Life Res., 3 Suppl 1, S69-S76.

Mezzich, J. E. (2005). Positive health: conceptual place, dimensions and implications. Psychopathology, 38, 177-179.

Prof. Enrico Facco
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