Linfonodo sentinella nel tumore della vulva: quando si può evitare l'asportazione degli altri linfonodi?

Nel tumore della vulva, asportare tutti i linfonodi inguinali non è sempre necessario. La scelta dipende dalle caratteristiche del tumore e dagli esami dei linfonodi. Le linee guida ESGO 2023, gli studi GROINSS-V e la valutazione ecografica VITA aiutano a capire quando limitare la chirurgia e quando serve un trattamento aggiuntivo.

Che cos'è il linfonodo sentinella e perché è importante nel tumore della vulva?

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo, o uno dei primi, che riceve la linfa proveniente dalla zona in cui si trova il tumore. Nel carcinoma vulvare, questi linfonodi sono generalmente localizzati nell'inguine. Analizzarli permette di verificare se alcune cellule tumorali abbiano iniziato a diffondersi attraverso il sistema linfatico, evitando in determinati casi l'asportazione di tutti i linfonodi inguinali.

La procedura è stata studiata per ridurre le conseguenze della chirurgia senza compromettere il controllo oncologico nelle pazienti selezionate. Nello studio GROINSS-V I, pubblicato nel 2008, su 259 pazienti con tumore vulvare unifocale e linfonodo sentinella negativo, il 2,3% ha sviluppato una recidiva inguinale durante un follow-up mediano di 35 mesi (van der Zee et al., 2008).

Quali pazienti possono evitare l'asportazione completa dei linfonodi inguinali?

Secondo le linee guida della European Society of Gynaecological Oncology (ESGO, Società Europea di Oncologia Ginecologica) del 2023, la biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata per pazienti con un tumore vulvare invasivo unico, inferiore a 4 cm, con profondità di invasione superiore a 1 mm e senza linfonodi inguinali sospetti alla visita e agli esami di imaging (Oonk et al., 2023).

Questi criteri sono fondamentali perché la procedura non è adatta a tutte le forme di tumore vulvare. Quando la lesione è pari o superiore a 4 cm oppure sono presenti più focolai tumorali invasivi, le linee guida indicano generalmente la linfadenectomia inguino-femorale. Al contrario, per i tumori con invasione non superiore a 1 mm, il trattamento dei linfonodi inguinali non è normalmente necessario.

Come si svolge la biopsia del linfonodo sentinella nel tumore vulvare?

Prima dell'intervento viene utilizzato un tracciante radioattivo che permette al chirurgo di individuare i primi linfonodi collegati al tumore. La procedura può essere associata a un colorante oppure alla fluorescenza con verde indocianina, una sostanza che aiuta a visualizzare il percorso linfatico. Secondo le linee guida ESGO 2023, l'impiego del tracciante radioattivo è un elemento necessario della tecnica.

Una volta individuati, i linfonodi sentinella vengono rimossi e analizzati dall'anatomopatologo. L'esame può includere sezioni successive del tessuto e colorazioni specifiche per identificare depositi tumorali molto piccoli. Questa analisi approfondita, chiamata ultrastadiazione, è importante perché il risultato permette di stabilire se siano necessari altri trattamenti. La procedura richiede un'équipe con esperienza specifica.

Come ecografia VITA, biopsia e dimensione delle metastasi permettono di evitare la linfadenectomia?

La decisione di evitare un'asportazione estesa dei linfonodi non dipende da un solo esame. Il percorso integra la valutazione ecografica prima dell'intervento, l'identificazione del linfonodo sentinella e l'analisi delle eventuali metastasi. È proprio la combinazione di queste informazioni, descritta nelle linee guida ESGO e negli studi internazionali, a permettere una scelta terapeutica più mirata.

Qual è il ruolo dell'ecografia VITA nella valutazione dei linfonodi inguinali?

Il gruppo Vulvar International Tumor Analysis (VITA, gruppo internazionale di analisi dei tumori vulvari), di cui la Prof.ssa Giorgia Garganese è cofondatrice, ha sviluppato un linguaggio condiviso per descrivere le caratteristiche ecografiche dei linfonodi. Il documento di consenso del 2021, di cui Garganese è co-prima autrice, considera forma, struttura interna e vascolarizzazione dei linfonodi (Fischerova et al., 2021).

Nel documento VITA vengono riportati, per l'ecografia inguinale eseguita da operatori esperti, valori di sensibilità compresi tra il 76% e il 90% e di specificità tra il 60% e il 96%, ricavati da studi precedenti. Un'ecografia normale non esclude però la presenza di micrometastasi. Inoltre, il consenso VITA standardizza la descrizione ecografica, ma non costituisce da solo la validazione di un nuovo test diagnostico.

Se il linfonodo sentinella è negativo, si possono evitare altri interventi?

Quando l'esame istologico non rileva cellule tumorali nel linfonodo sentinella, nelle pazienti che rispettano i criteri di selezione è generalmente possibile evitare la linfadenectomia. Lo studio GROINSS-V II, che ha coinvolto 1.535 pazienti valutabili, ha riscontrato un linfonodo sentinella negativo in 1.213 donne, pari al 79% del campione (Oonk et al., 2021).

Nel gruppo con linfonodo sentinella negativo, lo stesso studio ha registrato una frequenza di recidiva inguinale isolata del 2,7% a due anni. Questo risultato conferma l'utilità della procedura nelle pazienti selezionate, ma dimostra anche che il rischio non viene completamente eliminato. Per questo motivo rimangono necessari controlli oncologici programmati.

Se il linfonodo sentinella contiene micrometastasi fino a 2 mm, è sempre necessario togliere gli altri linfonodi?

Non necessariamente. Lo studio GROINSS-V II ha dimostrato che, in pazienti selezionate con micrometastasi non superiori a 2 mm, la radioterapia inguinale può sostituire la linfadenectomia. Tra le 126 pazienti trattate con radioterapia secondo il protocollo, la frequenza di recidiva inguinale isolata dal lato trattato è stata dell'1,6% a due anni (Oonk et al., 2021).

È importante distinguere due situazioni: evitare l'asportazione degli altri linfonodi non significa rinunciare a qualsiasi terapia aggiuntiva. Nello stesso studio, tra le 18 pazienti con micrometastasi che non hanno ricevuto ulteriori trattamenti, la frequenza di recidiva inguinale dal lato interessato è stata dell'11,8% a due anni. Per questo le linee guida ESGO raccomandano un trattamento aggiuntivo anche in presenza di depositi tumorali molto piccoli.

Cosa cambia quando le metastasi nel linfonodo sentinella superano i 2 mm?

Quando il deposito tumorale nel linfonodo sentinella supera i 2 mm, si parla di macrometastasi. In questa situazione, le linee guida ESGO 2023 raccomandano la linfadenectomia inguino-femorale del lato interessato. L'eventuale necessità di radioterapia dopo l'intervento dipende anche dal numero di altri linfonodi coinvolti e dalla presenza di diffusione tumorale oltre la capsula linfonodale.

Lo studio GROINSS-V II ha osservato, nelle pazienti con macrometastasi, una frequenza di recidiva inguinale isolata a due anni del 22% dopo sola radioterapia, rispetto al 6,9% dopo linfadenectomia, con o senza radioterapia successiva. Il confronto deriva da gruppi non randomizzati, ma sostiene la raccomandazione di non sostituire abitualmente la chirurgia con la sola radioterapia in questi casi.

In quali situazioni la biopsia del linfonodo sentinella non è sufficiente?

La biopsia del linfonodo sentinella presenta alcuni limiti tecnici. Secondo ESGO 2023, quando il linfonodo non viene individuato, è necessario ricorrere alla linfadenectomia inguino-femorale sul lato in cui la procedura non ha avuto successo. Se il tumore coinvolge la linea mediana della vulva, occorre identificare i linfonodi sentinella di entrambi gli inguini; in caso di individuazione solo da un lato, è indicata la linfadenectomia controlaterale.

Un altro limite riguarda la malattia che si presenta nuovamente dopo un precedente trattamento. Le linee guida ESGO sottolineano che le evidenze disponibili non sono sufficienti per confermare sicurezza ed efficacia della ripetizione della biopsia del sentinella nelle recidive. In queste circostanze, la scelta del trattamento richiede una valutazione individuale delle caratteristiche del tumore e degli interventi già effettuati.

Quali complicanze si possono ridurre evitando la linfadenectomia inguinale?

La linfadenectomia può provocare complicanze come infezioni, difficoltà di cicatrizzazione e linfedema, cioè un gonfiore persistente delle gambe causato da alterazioni del drenaggio linfatico. Nello studio GROINSS-V I, il linfedema è stato osservato nell'1,9% delle pazienti sottoposte alla sola biopsia del sentinella, rispetto al 25,2% delle pazienti sottoposte anche a linfadenectomia (van der Zee et al., 2008).

La radioterapia può ridurre alcune complicanze rispetto alla chirurgia estesa, ma comporta rischi propri. Nello studio GROINSS-V II, il linfedema a 12 mesi è stato riportato nel 4,1% delle pazienti sottoposte alla sola biopsia, nel 10,7% di quelle trattate anche con radioterapia e nel 22,9% di quelle sottoposte a linfadenectomia, con o senza radioterapia (Oonk et al., 2021).

Cosa succede dopo la biopsia del linfonodo sentinella?

Il percorso successivo dipende dall'esito dell'esame istologico. Se il linfonodo è negativo e la paziente soddisfa i criteri previsti dalle linee guida, non è generalmente necessario un ulteriore intervento linfonodale. Se sono presenti micrometastasi o cellule tumorali isolate, viene valutata la radioterapia inguinale. In presenza di macrometastasi, il trattamento prevede normalmente l'asportazione degli altri linfonodi del lato interessato.

La decisione viene discussa nell'ambito di un gruppo multidisciplinare, che considera anche l'estensione del tumore, le condizioni generali della paziente e i trattamenti precedenti. Il percorso non termina con l'intervento: i controlli successivi servono a individuare eventuali recidive e a gestire conseguenze come gonfiore delle gambe, disturbi cutanei e difficoltà legate al recupero.

Come prepararsi alla visita specialistica e quali controlli non trascurare?

In caso di diagnosi di tumore vulvare, è utile affrontare con lo specialista alcuni aspetti prima dell'intervento: dimensioni e profondità del tumore, risultati dell'ecografia inguinale, possibilità di eseguire la biopsia del sentinella e alternative terapeutiche. È importante comprendere anche quali trattamenti potrebbero rendersi necessari se l'analisi del linfonodo evidenziasse cellule tumorali.

Dopo il trattamento, è essenziale rispettare il programma di controlli concordato con l'équipe oncologica e segnalare nuovi noduli inguinali, cambiamenti persistenti della vulva o gonfiore delle gambe. La frequenza delle visite deve essere personalizzata. La scelta tra biopsia del linfonodo sentinella, linfadenectomia e radioterapia richiede sempre una valutazione specialistica individuale, perché nessuna procedura elimina completamente il rischio di recidiva.

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Riferimenti APA

• Oonk, M. H. M., Planchamp, F., Baldwin, P., Mahner, S., Mirza, M. R., Fischerová, D., Creutzberg, C. L., Guillot, E., Garganese, G., Lax, S., Redondo, A., Sturdza, A., Taylor, A., Ulrikh, E., Vandecaveye, V., van der Zee, A., Wölber, L., Zach, D., Zannoni, G. F., & Zapardiel, I. (2023). European Society of Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients with Vulvar Cancer – Update 2023. International Journal of Gynecological Cancer, 33(7), 1023–1043. https://doi.org/10.1136/ijgc-2023-004486
• Oonk, M. H. M., Slomovitz, B., Baldwin, P. J. W., van Doorn, H. C., van der Velden, J., de Hullu, J. A., Gaarenstroom, K. N., Slangen, B. F. M., Vergote, I., Brännström, M., van Dorst, E. B. L., van Driel, W. J., Hermans, R. H., Nunns, D., Widschwendter, M., Nugent, D., Holland, C. M., Sharma, A., DiSilvestro, P. A., ... van der Zee, A. G. J. (2021). Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node: Results of GROINSS-V II. Journal of Clinical Oncology, 39(32), 3623–3632. https://doi.org/10.1200/JCO.21.00006
• Fischerova, D., Garganese, G., Reina, H., Fragomeni, S. M., Cibula, D., Nanka, O., Rettenbacher, T., Testa, A. C., Epstein, E., Guiggi, I., Frühauf, F., Manegold, G., Scambia, G., & Valentin, L. (2021). Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of lymph nodes: Consensus opinion from the Vulvar International Tumor Analysis (VITA) group. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 57(6), 861–879. https://doi.org/10.1002/uog.23617
• van der Zee, A. G. J., Oonk, M. H., de Hullu, J. A., Ansink, A. C., Vergote, I., Verheijen, R. H., Maggioni, A., Gaarenstroom, K. N., Baldwin, P. J., van Dorst, E. B., van der Velden, J., Hermans, R. H., van der Putten, H., Drouin, P., Schneider, A., & Sluiter, W. J. (2008). Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. Journal of Clinical Oncology, 26(6), 884–889. https://doi.org/10.1200/JCO.2007.14.0566