Patologie del pavimento pelvico: quali sono, come riconoscerle e come si trattano?
Il pavimento pelvico è un sistema complesso di muscoli e tessuti di sostegno che contribuisce alla continenza, al supporto degli organi pelvici e alla funzione sessuale. Quando la sua funzione si altera possono comparire sintomi urinari, genitali, intestinali o dolorosi. La terapia dipende dal disturbo specifico e non coincide sempre con il semplice “rinforzo” muscolare.
Quali sono le principali patologie del pavimento pelvico?
Le disfunzioni del pavimento pelvico comprendono condizioni diverse tra loro, che possono anche coesistere nella stessa paziente.
Tra le più frequenti troviamo il prolasso degli organi pelvici, l’incontinenza urinaria, alcuni disturbi evacuativi e le alterazioni del tono muscolare. Nel prolasso, i tessuti di sostegno non riescono più a mantenere correttamente in sede strutture come utero, vescica, vagina o retto, che possono quindi scendere verso il canale vaginale.
L’incontinenza urinaria può invece manifestarsi durante sforzi come tosse, starnuti o attività fisica, oppure essere associata a urgenza minzionale. Alcune pazienti riferiscono anche difficoltà a svuotare completamente la vescica o disturbi intestinali.
Il quadro può includere inoltre dolore pelvico, rapporti dolorosi o difficoltà nella defecazione, soprattutto quando il problema non è una debolezza muscolare ma un’alterazione della capacità del pavimento pelvico di rilassarsi.
Quali sintomi dovrebbero portare a una valutazione?
I segnali possono essere molto diversi e non sempre vengono immediatamente collegati al pavimento pelvico.
Tra i sintomi più comuni vi sono:
- perdita involontaria di urina;
- urgenza o frequenza urinaria;
- sensazione di peso o di “corpo estraneo” in vagina;
- percezione di una protrusione vaginale;
- difficoltà a evacuare;
- dolore pelvico o perineale;
- rapporti sessuali dolorosi;
- difficoltà a svuotare completamente vescica o intestino.
Nel prolasso, oltre alla sensazione di peso, possono comparire disturbi urinari, evacuativi o sessuali. ACOG sottolinea infatti che la condizione può incidere sulla qualità di vita proprio attraverso una combinazione di sintomi genitali, urinari, intestinali e sessuali.
La presenza di uno di questi disturbi non consente però, da sola, di stabilire la diagnosi. È importante una valutazione ginecologica o uroginecologica che consideri i diversi compartimenti del pavimento pelvico.
Perché gravidanza, parto e menopausa possono avere un ruolo?
Gravidanza e parto vaginale rappresentano importanti fattori di rischio per alcune disfunzioni del pavimento pelvico, perché possono determinare modificazioni dei muscoli e dei tessuti di sostegno. ACOG indica proprio gravidanza e parto vaginale tra le principali cause del prolasso, insieme a età, menopausa e condizioni che aumentano ripetutamente la pressione addominale.
Anche sovrappeso, obesità, stitichezza cronica, tosse persistente e sollevamento ripetuto di carichi possono contribuire al problema.
Questo non significa però che ogni donna che ha partorito svilupperà necessariamente una disfunzione. La vulnerabilità individuale dipende da numerosi elementi anatomici, ostetrici e funzionali.
Le linee guida NICE raccomandano infatti misure preventive mirate, tra cui esercizi del pavimento pelvico durante e dopo la gravidanza e programmi supervisionati in donne con specifici fattori di rischio ostetrico.
Il pavimento pelvico deve sempre essere “rinforzato”?
No. Questo è uno degli equivoci più frequenti.
Quando si parla di pavimento pelvico si pensa spesso automaticamente a muscoli “deboli” da rafforzare. In realtà esistono anche forme in cui la muscolatura è eccessivamente contratta o non riesce a rilassarsi correttamente.
La disfunzione da mancato rilassamento può manifestarsi con dolore pelvico, sintomi urinari, difficoltà evacuative e disturbi sessuali.
Per questo gli esercizi non dovrebbero essere prescritti in maniera indistinta. Le linee guida NICE precisano che la supervisione della riabilitazione deve comprendere la valutazione della capacità di contrarre e rilassare correttamente la muscolatura e che il programma deve essere personalizzato in base ai sintomi e agli obiettivi della paziente.
Il concetto di “allenamento del pavimento pelvico” comprende quindi non solo forza, ma anche resistenza, coordinazione e rilassamento.
Questo è importante perché in una paziente con ipertono o difficoltà di rilassamento, aumentare indiscriminatamente le contrazioni può non essere la strategia più adatta.
Come viene diagnosticata una disfunzione del pavimento pelvico?
La diagnosi parte dalla storia clinica e dalla visita.
Nel sospetto di prolasso, NICE raccomanda di valutare sede e grado della discesa dei diversi compartimenti vaginali, l’attività della muscolatura pelvica e le condizioni dei tessuti vaginali. La classificazione può essere eseguita attraverso il sistema POP-Q, utilizzato per descrivere in modo standardizzato l’entità del prolasso.
Gli esami strumentali non sono necessari in tutte le pazienti. Se il prolasso è chiaramente identificato all’esame clinico, NICE non raccomanda infatti l’imaging di routine solo per confermarne la presenza.
Ecografia, risonanza magnetica, studio urodinamico o altre indagini possono essere utilizzati in situazioni selezionate, soprattutto quando il quadro clinico è complesso o i sintomi non corrispondono ai reperti della visita. Anche l’American College of Radiology sottolinea che l’imaging è particolarmente utile quando la valutazione iniziale è incompleta, inconcludente o discordante con i sintomi.
Quando è utile la riabilitazione del pavimento pelvico?
La fisioterapia e l’allenamento supervisionato rappresentano un trattamento di prima linea in numerosi disturbi.
Per l’incontinenza urinaria da sforzo o mista, NICE raccomanda un programma supervisionato di esercizi del pavimento pelvico della durata di almeno 3 mesi.
Nel prolasso sintomatico di grado lieve o moderato, può invece essere indicato un programma supervisionato di almeno 16 settimane, o circa 4 mesi secondo le linee guida più recenti dedicate alle disfunzioni del pavimento pelvico.
La riabilitazione può comprendere esercizi mirati, educazione sulle abitudini quotidiane e, in casi selezionati, biofeedback o altre tecniche quando la paziente non riesce a contrarre efficacemente la muscolatura.
Il percorso dovrebbe essere supervisionato da un professionista con competenza specifica, proprio perché non tutte le pazienti necessitano dello stesso tipo di lavoro muscolare.
Cos’è il pessario e quando può essere utilizzato?
Il pessario vaginale è un dispositivo che viene posizionato in vagina per sostenere gli organi pelvici.
Può essere preso in considerazione nelle donne con prolasso sintomatico, da solo oppure associato alla riabilitazione del pavimento pelvico.
Può rappresentare una soluzione per chi desidera evitare o rimandare un intervento chirurgico, oppure nei casi in cui la chirurgia non sia indicata.
La scelta del modello e della dimensione deve essere individualizzata e talvolta possono essere necessari più tentativi prima di trovare il dispositivo adatto. È inoltre necessario programmare controlli regolari, perché il pessario può provocare perdite vaginali, irritazione o sanguinamento e richiede una corretta gestione nel tempo.
Quando è necessario prendere in considerazione la chirurgia?
La chirurgia non rappresenta automaticamente il primo trattamento.
Nel prolasso, la decisione dipende dall’entità dei sintomi, dalla sede del difetto, dall’età, dalle condizioni generali, da eventuali interventi precedenti e dalle preferenze della paziente. NICE raccomanda di discutere sempre le diverse possibilità: osservazione, trattamento conservativo e chirurgia.
Un prolasso visibile non significa quindi necessariamente che sia necessario intervenire chirurgicamente.
La chirurgia viene generalmente presa in considerazione quando i sintomi hanno un impatto significativo sulla qualità di vita e le strategie conservative non sono sufficienti o non sono desiderate dalla paziente.
Anche in questo caso non esiste una tecnica universale: l’intervento viene scelto in funzione del compartimento interessato, della presenza dell’utero, di eventuali sintomi urinari o intestinali e delle esigenze individuali.
È possibile prevenire le patologie del pavimento pelvico?
Non tutti i fattori di rischio possono essere modificati, ma alcune strategie possono contribuire alla prevenzione o alla riduzione dei sintomi.
Tra queste vi sono il mantenimento di un peso adeguato, il trattamento della stitichezza, la riduzione degli sforzi evacuativi e la gestione di eventuali condizioni che provocano tosse cronica.
NICE incoraggia inoltre le donne di tutte le età a conoscere e allenare il pavimento pelvico e raccomanda di proseguire gli esercizi nel tempo quando risultano utili.
Il punto fondamentale, però, è evitare un approccio standardizzato. Perdita urinaria, prolasso, dolore e difficoltà evacuative possono derivare da meccanismi differenti, e il trattamento dovrebbe partire da una valutazione che individui quale funzione del pavimento pelvico sia effettivamente alterata.
Riferimenti bibliografici
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- National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management (NG123). https://www.nice.org.uk/guidance/ng123
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