Tunnel carpale: cosa aspettarsi dall’intervento?
Nel precedente articolo abbiamo visto che cos’è la sindrome del tunnel carpale ed i possibili trattamenti farmacologici. Nel seguente, il Dott. Alessandro Lombardi ci spiega in cosa consiste l’intervento chirurgico e la ripresa dopo l’operazione
Il trattamento chirurgico
Se il trattamento farmacologico non ottiene alcun risultato, o il quadro clinico ed i risultati dello studio EMG sono già ben delineati alla prima visita, riteniamo che la terapia chirurgica sia obbligatoria.
Esistono due tecniche di approccio chirurgiche per trattare la STC:
1) la tecnica chirurgica classica a cielo aperto;
2) la tecnica endoscopica.
L’obbiettivo di entrambi le tecniche è l’apertura della volta del tunnel che si ottiene con la sezione del ligamento trasverso del carpo.
Numerosi sono i lavori, presenti in letteratura, che confrontano i risultati ottenuti con le due metodiche; essi risultano quasi sovrapponibili; in verità si è visto che la ripresa della funzione completa e della forza di presa con la tecnica endoscopica è più rapida.
Noi eseguiamo l’intervento sempre a cielo aperto, con “accesso limitato” che non supera la plica flessoria del polso; l’accesso si cerca di condurlo distalmente al “tallone della mano”.
Note di tecnica
L’intervento viene eseguito in anestesia locale e con bracciale penumatico posto alla radice dell’arto, per evitare il sanguinamento.
L’accesso cutaneo, sulla superficie palmare della mano, si rappresenta con una linea retta di circa 4cm, sulla proiezione della linea mediana dell’anulare sul polso, per lo più subito ulnare alla “plica palmare intertenare”; a nostro avviso, è bene rimarcare che tale accesso chirurgico, prossimamente non raggiunga il “tallone della mano” (regione con la quale la mano/polso, con la propria faccia palmare, poggia su una superficie) per evitare cicatrici fastidiose e dolorose; il limite distale dell’incisione non deve oltrepassare la proiezione di una linea tangente la faccia palmare del pollice, in completa abduzione, che si proietta sul palmo della mano, pena il danneggiamento del sottostante “arco arterioso palmare superficiale”.
Sui piani più profondi, scollato lo strato di grasso (adipe) sottocutaneo, appare il ligamento trasverso del carpo, a volte ricoperto da piccoli fasci muscolari, per l’inserzione alta dei muscoli interossei (variante anatomica); in tal caso sarà necessaria una delicata disinserzione di questi per esporre con chiarezza il ligamento trasverso del carpo. È proprio quest’ultimo che rappresenta la volta del tunnel carpale e deve essere sezionato. Tale sezione è eseguita creando, con la punta del bisturi, un piccolo opercolo nel ligamento; questa manovra deve essere attenta e delicata per evitare di scalfire o tagliare le fibre del n. mediano sottostante. Noi attraverso questo opercolo spingiamo delicatamente, al di sotto del ligamento traverso, una sottile spatola (scollatore), in direzione prossimale e poi distale per scollare possibili aderenze fra il nervo e la sovrastante volta del tunnel. Poi introducendo, attraverso l’opercolo creato, una sonda scanalata al disotto della volta del tunnel (al disotto del ligamento trasverso), con la lama del bisturi la sezioniamo.
Nessuna emostasi viene eseguita, ma basterà suturare soltanto i lembi cutanei della ferita. Poi, con medicazione a piatto, confezioniamo un bendaggio elastico morbido, che il paziente indosserà per 2 settimane sino alla rimozione dei punti. Successivamente potrà riprendere gradualmente le sue attività ordinarie.
Prognosi della ripresa
Già alla prima visita o quando si fa diagnosi di STC e si programma la terapia chirurgica, secondo noi, è importantissimo informare l’ammalato, con la massima chiarezza possibile:
- sui tempi e possibilità di recupero;
- sulle complicanze.
In base all’es. clinico ed ai dati EMG è fondamentale far capire al paziente se ci si può aspettare un recupero completo di forza e sensibilità o soltanto un recupero parziale di quest’ultima. Purtroppo i tempi di recupero, nella nostra esperienza, sono molto variabili da 1-2 mesi fino a 6-8 mesi, condizionati dalla durata e dall’intensità della compressione meccanica sul nervo; inoltre la coesistenza di uno stato diabetico, alterazioni ormonali, soprattutto tiroidee, di malattie reumatologiche condizionano in modo notevole sia i tempi che le possibilità di un recupero totale.
L’altro aspetto importante è prevedere le possibili se pur rare (ma non troppo) complicanze. Fra esse si annoverano le complicanze iatrogene di tipo nervoso: nel praticare l’opercolo di accesso al canale si possono ledere pochi fascicoli del nervo, con possibili assonotmesi fascicolari, è difficile una totale lesione del nervo; una assonotmesi intrafascicolare può essere anche determinata da eccessivi stiramenti del nervo soprattutto nella neurolisi esterna, che a volte si esegue, per liberare bene la prima branca di divisione del nervo mediano, diretta ai muscoli dell’eminenza tenare; a ciò può conseguire un indebolimento della forza di opposizione del pollice.
Le complicanze da reattività biologica individuale. Esse sono del tutto imprevedibili e dipendono dalla capacità individuale di formare cicatrice; se questa è particolarmente esuberante, si si può determinare una reazione fibrosa cicatriziale importante, che avvilupperà il nervo creandone una costrizione uguale se non peggiore alla precedente, che condizionerà il recidivare della sintomatologia, con un quadro simile o anche più grave. Le complicanze secondarie a varianti anatomiche. Esiste una branca nervosa di divisione del tronco comune del n. mediano, con componente di sole fibre sensitive, che innerva la cute dell’eminenza tenare. Nella maggioranza dei casi, tale “branca cutanea palmare” (PCBNM), già individuabile come fascicolo autonomo del tronco comune del nervo sotto il ligamento trasverso, se ne distacca oltre il margine distale del ligamento trasverso; in una quota di casi la BCPMN si distacca dal tronco comune prima della sua normale origine, a volte sotto il ligamento trasverso, perforandolo, o prima del suo margine prossimale. In tali casi la sezione del ligamento può creare un danno al piccolo nervo BCPMN diventando causa di cicatrice dolorosa.
Tutte le condizioni sopra descritte spesso prevedono revisioni chirurgiche.
Il chirurgo deve sempre informare bene il paziente di quanto sopra detto; forse la maggior parte delle richieste di risarcimento, ormai sempre più frequenti, per il trattamento di questa patologia, che se pur banale, presenta tante insidie, spesso scaturiscono da una cattiva informazione fatta dal chirurgo; frequentemente l’ammalato, sente parlare dell’intervento di STC come di una banalità ed arriva all’atto chirurgico convinto di dover subire “giusto un taglietto” e che nulla potrà andar male. In verità non è esattamente così. Per quanto sopra detto, il paziente deve essere ben consapevole di tutto ciò e dovrebbe ricercare con attenzione mani esperte a cui affidarsi.
Consigli per il paziente
A nostro avviso, l’utente a cui capiterà di leggere questo piccolo articolo, che già crede di conoscere la sua patologia, in primis deve fare una visita clinica da uno specialista (vivamente consigliato il chirurgo della mano); per il raggiungimento più rapido della diagnosi con un minor numero di visite possibili, è bene fare uno studio EMG preventivo eseguito come segue:
- n. mediano ed ulnare al polso (o entrambi i polsi se la sintomatologia è manifesta bilateralmente);
- n. ulnare al gomito (tratto sovra-sottogomito).