Varici degli arti inferiori: quando non sono solo un problema estetico e come scegliere il trattamento

Le varici degli arti inferiori sono vene superficiali dilatate e tortuose che possono essere associate a pesantezza, dolore, gonfiore e alterazioni della pelle. Non tutte richiedono lo stesso trattamento: la decisione dipende soprattutto dai sintomi, dall’anatomia del sistema venoso e dal tipo di reflusso individuato con l’ecocolordoppler.

Che cosa sono le varici e perché si formano?

Le vene delle gambe devono riportare il sangue verso il cuore contrastando la forza di gravità. A questo processo contribuiscono le valvole venose e la contrazione dei muscoli del polpaccio. Quando le valvole non funzionano correttamente, parte del sangue può tornare indietro e aumentare la pressione all’interno delle vene superficiali, favorendone la dilatazione.

Le varici sono molto comuni: secondo il NICE, le vene varicose visibili degli arti inferiori interessano almeno un terzo della popolazione. La frequenza aumenta con l’età e la condizione è comune anche durante la gravidanza.

Non tutte le vene visibili indicano però la stessa situazione. Piccole teleangectasie, vene reticolari e grosse varici possono appartenere a stadi differenti della malattia venosa cronica e richiedere valutazioni diverse.

Quali sintomi possono indicare un problema venoso?

Le varici possono essere completamente asintomatiche oppure accompagnarsi a pesantezza, dolore, senso di tensione, prurito, crampi e gonfiore, soprattutto dopo molte ore in piedi.

Il problema non è necessariamente proporzionale alle dimensioni delle vene visibili. Una persona può presentare varici evidenti con pochi sintomi, mentre un’altra può avere disturbi significativi associati a un reflusso venoso meno appariscente.

L’evoluzione può inoltre comprendere alterazioni cutanee, pigmentazione, eczema venoso e ulcerazioni. Secondo il NICE, nel corso della vita circa il 3-6% delle persone con vene varicose sviluppa ulcere venose.

Per questo motivo la valutazione non dovrebbe fermarsi all’aspetto estetico della gamba.

Quando è opportuno rivolgersi allo specialista?

È consigliabile una valutazione quando le varici provocano sintomi persistenti, gonfiore, modificazioni della pelle o episodi di infiammazione delle vene superficiali.

Il NICE raccomanda l’invio a un servizio vascolare nei pazienti con varici sintomatiche, alterazioni cutanee attribuibili all’insufficienza venosa, trombosi venosa superficiale associata a sospetta incompetenza venosa oppure ulcera venosa. La valutazione specialistica è indicata anche in caso di sanguinamento da una vena varicosa, situazione che richiede un controllo rapido.

Una gamba improvvisamente gonfia, dolorosa o arrossata merita inoltre una valutazione medica perché i sintomi non devono essere attribuiti automaticamente alle sole varici: è necessario escludere altre condizioni, comprese quelle trombotiche.

Per decidere il trattamento basta guardare le vene visibili?

No. L’aspetto esterno della gamba non è sufficiente per stabilire quale trattamento sia più appropriato.

È questo il punto centrale nella gestione moderna delle varici. Le linee guida internazionali raccomandano l’ecocolordoppler venoso come esame di riferimento per individuare il reflusso, identificare le vene coinvolte e pianificare l’eventuale trattamento. Le linee guida SVS/AVF/AVLS attribuiscono a questa raccomandazione un grado 1, cioè forte, con qualità dell’evidenza B.

Che cosa cerca l’ecocolordoppler?

L’esame permette di studiare il flusso nelle vene superficiali e profonde e di verificare il funzionamento delle valvole. Nelle linee guida americane il reflusso nelle principali vene superficiali viene definito, in genere, dalla presenza di un flusso inverso superiore a 500 millisecondi.

Questo consente di capire se il problema riguarda, ad esempio, la grande safena, la piccola safena, vene accessorie o semplicemente alcuni rami superficiali.

Due gambe apparentemente simili possono quindi avere un’origine anatomica diversa e richiedere strategie differenti. Il trattamento dovrebbe correggere il problema venoso individuato e non limitarsi a eliminare la vena più evidente.

Calze elastiche o trattamento della vena: cosa indicano oggi le linee guida?

Le calze a compressione possono ridurre alcuni sintomi, ma non sono automaticamente la prima soluzione definitiva per tutti i pazienti con varici.

Le linee guida SVS/AVF/AVLS del 2023 hanno analizzato anche una revisione comprendente 13 studi e oltre 1.000 pazienti sulla terapia compressiva. Alcuni studi hanno mostrato un miglioramento dei sintomi, ma con risultati variabili e problemi di aderenza dovuti, tra l’altro, a fastidio, prurito e difficoltà nell’indossare le calze.

Nei pazienti con varici sintomatiche e reflusso assiale che possono essere sottoposti a una procedura, le stesse linee guida raccomandano l’intervento sul sistema venoso superficiale rispetto alla compressione a lungo termine, con raccomandazione forte di grado 1 per il reflusso della grande o piccola safena.

La compressione rimane comunque utile quando le condizioni generali, la mobilità o le preferenze del paziente orientano verso una gestione conservativa.

Quali trattamenti sono oggi disponibili per le varici?

Le possibilità comprendono tecniche endovenose termiche, procedure non termiche, scleroterapia e chirurgia tradizionale. Non esiste una procedura ideale in assoluto.

Il NICE indica, nei pazienti con varici e reflusso truncale confermato, una sequenza basata sulla suitability del paziente: ablazione endovenosa termica come prima opzione; scleroterapia ecoguidata con schiuma se l’ablazione termica non è adatta; chirurgia se le prime due possibilità non sono indicate.

Anche le linee guida americane favoriscono l’ablazione endovenosa rispetto alla legatura e allo stripping nei pazienti appropriati, considerando però anatomia, disponibilità tecnologica ed esperienza del professionista. Per grande e piccola safena sintomatiche sono considerate valide tecniche termiche e non termiche, scelte in base alle caratteristiche cliniche e alle preferenze del paziente.

Il trattamento può essere completato, quando necessario, con procedure sui rami varicosi visibili.

La chirurgia tradizionale delle varici viene ancora utilizzata?

Sì, anche se oggi non rappresenta necessariamente la prima scelta in tutti i casi.

Le tecniche endovenose hanno progressivamente modificato il trattamento della malattia venosa perché permettono di chiudere la vena insufficiente attraverso accessi limitati. Tuttavia, secondo le linee guida SVS/AVF/AVLS, la legatura e lo stripping restano opzioni valide quando l’anatomia non permette il trattamento endovenoso oppure quando le tecnologie o le competenze necessarie non sono disponibili; la raccomandazione per queste situazioni è di grado 1.

La decisione deve quindi essere individuale. Non è corretto considerare automaticamente “vecchia” una procedura chirurgica o, al contrario, ritenere una tecnica mini-invasiva adatta a ogni paziente.

Le varici possono tornare dopo il trattamento?

Sì. Trattare correttamente una vena insufficiente non elimina la predisposizione individuale alla malattia venosa.

Il NICE sottolinea che i pazienti devono essere informati della possibilità che compaiano nuove vene varicose dopo il trattamento e che, in alcuni casi, possa essere necessaria più di una seduta. Il rischio di ulteriori varici è inoltre maggiore nei pazienti già trattati per una recidiva rispetto a quelli sottoposti al primo intervento.

Questo non significa che il trattamento sia inefficace. La malattia venosa è una condizione cronica e può evolvere nel tempo coinvolgendo segmenti diversi del sistema superficiale.

Proprio per questo il trattamento dovrebbe essere preceduto da una corretta mappatura ecocolordoppler e seguito da controlli quando clinicamente indicati.

Cosa si può fare per proteggere la circolazione delle gambe?

L’attività fisica regolare e il movimento favoriscono l’azione della pompa muscolare del polpaccio. Ridurre lunghi periodi di immobilità e mantenere un peso adeguato può inoltre aiutare la salute generale e la mobilità.

Queste misure, però, non fanno scomparire un reflusso venoso già presente e non sostituiscono una valutazione quando compaiono varici sintomatiche o segni di malattia venosa più avanzata.

La classificazione internazionale CEAP, aggiornata nel 2020 e raccomandata dalle linee guida SVS/AVF/AVLS, distingue la malattia venosa in differenti stadi clinici, da C0 a C6, fino alla presenza di ulcera venosa attiva.

Il messaggio pratico è quindi semplice: non bisogna decidere se e come trattare una varice soltanto in base a quanto è visibile. Sintomi, condizioni della pelle, ecocolordoppler, anatomia venosa e caratteristiche personali permettono di scegliere tra osservazione, compressione, procedure endovenose, scleroterapia o chirurgia.

Riferimenti (APA)

1. De Maeseneer, M. G., Kakkos, S. K., Aherne, T., et al. (2022). European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 63(2), 184–267. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35027279/
2. Gloviczki, P., Lawrence, P. F., Wasan, S. M., et al. (2024). The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 12(1), 101670. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37652254/
3. National Institute for Health and Care Excellence. (2013). Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline CG168. https://www.nice.org.uk/guidance/cg168
4. National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Varicose veins in the legs: Quality statement 3 – Treatment of varicose veins. https://www.nice.org.uk/guidance/qs67/chapter/quality-statement-3-treatment-of-varicose-veins