Nel tumore al seno iniziale, la biopsia del linfonodo sentinella non è sempre necessaria. In presenza di alcune condizioni può essere evitata in pazienti selezionate, soprattutto alla luce della de-escalation della chirurgia ascellare e degli studi SOUND e INSEMA, senza ridurre la sicurezza oncologica.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo, o uno dei primi, che può ricevere cellule tumorali provenienti dalla mammella. Secondo il National Cancer Institute (NCI, Istituto Nazionale del Cancro), la biopsia del linfonodo sentinella prevede che questo linfonodo venga identificato, rimosso e analizzato per capire se contiene cellule tumorali.
Nel tumore al seno, i linfonodi più coinvolti sono spesso quelli dell’ascella. Il NCI indica che il numero di linfonodi ascellari varia da persona a persona, di solito tra 20 e 40. Per anni, la chirurgia ascellare più estesa è servita a definire meglio lo stadio della malattia, ma comportava più effetti collaterali.
La biopsia serve soprattutto a fare stadiazione, cioè a capire se il tumore si è diffuso ai linfonodi. Secondo il NCI, un risultato negativo suggerisce che il tumore non si sia diffuso ai linfonodi vicini, mentre un risultato positivo indica presenza di cellule tumorali nel linfonodo e può orientare il piano terapeutico.
È importante chiarire un punto: “biopsia” non significa solo prelievo con ago. In questo caso, la procedura prevede l’asportazione del linfonodo sentinella e la sua analisi. Per questo, nel linguaggio comune, “biopsia” e “asportazione” vengono spesso usate insieme, ma il significato pratico va spiegato alla paziente.
Secondo l’aggiornamento 2025 dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO, Società Americana di Oncologia Clinica), la biopsia del linfonodo sentinella non dovrebbe essere eseguita di routine in un gruppo preciso: pazienti in post-menopausa, di età pari o superiore a 50 anni, con ecografia ascellare negativa, tumore piccolo fino a 2 cm, grado 1-2, recettori ormonali positivi e recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano negativo, cioè HER2-negativo, candidate a chirurgia conservativa.
Questo non significa che la procedura sia superata per tutte. Significa che, in alcune pazienti con tumore al seno iniziale a basso rischio, l’informazione ottenuta dal linfonodo può non cambiare la terapia successiva. La decisione va presa prima dell’intervento, dopo visita senologica, imaging mammario, ecografia ascellare e discussione multidisciplinare.
L’ecografia ascellare è centrale perché valuta se i linfonodi dell’ascella appaiono sospetti. Nello studio SOUND (Sentinel Node versus Observation after Axillary UltraSound), le pazienti incluse avevano tumori fino a 2 cm e linfonodi ascellari negativi all’ecografia. In questo gruppo, l’omissione della chirurgia ascellare è risultata non inferiore alla biopsia del linfonodo sentinella a 5 anni.
La Fondazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC) sottolinea lo stesso punto in chiave divulgativa: le donne con tumore piccolo e senza segni ecografici di diffusione ai linfonodi ascellari potrebbero evitare la biopsia, in casi selezionati.
La de-escalation chirurgica significa ridurre l’estensione dell’intervento quando le prove scientifiche mostrano che si può farlo senza peggiorare gli esiti oncologici. Nel tumore al seno iniziale, il punto non è “fare meno” in modo generico, ma evitare procedure che non modificano la cura in pazienti ben selezionate.
Lo studio SOUND ha incluso 1.405 donne: 708 assegnate alla biopsia del linfonodo sentinella e 697 a nessuna chirurgia ascellare. Secondo JAMA Oncology, la sopravvivenza libera da malattia a distanza a 5 anni è stata 97,7% nel gruppo con biopsia e 98,0% nel gruppo senza chirurgia ascellare.
Sempre nello studio SOUND, la recidiva ascellare cumulativa a 5 anni è stata 0,4% in entrambi i gruppi. Questo dato è rilevante perché mostra che, nelle pazienti con tumore fino a 2 cm ed ecografia ascellare negativa, evitare l’intervento sull’ascella non ha aumentato in modo evidente le recidive ascellari nel follow-up disponibile.
Lo studio INSEMA (Intergroup-Sentinel-Mamma) ha valutato pazienti con tumore mammario T1 o T2, quindi inferiore a 5 cm, ascella clinicamente ed ecograficamente negativa e candidate a chirurgia conservativa. Secondo l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), la sopravvivenza libera da malattia invasiva a 5 anni è stata 91,9% senza chirurgia ascellare e 91,7% con biopsia del linfonodo sentinella.
Lo stesso commento AIOM segnala però un limite importante: più dell’80% della popolazione dello studio aveva più di 50 anni, tumori T1, grado 1-2, profilo luminale e Ki-67 inferiore al 20%. Per questo, i dati sono meno solidi nelle pazienti giovani, nei tumori di grado 3, HER2-positivi o triplo negativi.
La biopsia del linfonodo sentinella resta spesso indicata quando il tumore ha caratteristiche più aggressive o quando l’informazione sui linfonodi può cambiare la terapia. Secondo AIOM, i dati di sicurezza sono meno forti per tumori HER2-positivi, triplo negativi, grado 3 e nelle pazienti giovani, perché queste popolazioni erano poco rappresentate nello studio INSEMA.
Va valutata con cautela anche la paziente in cui l’ecografia ascellare mostra linfonodi sospetti. L’aggiornamento ASCO 2025 si basa su pazienti con ecografia ascellare negativa; quando l’imaging è sospetto, il percorso può richiedere ulteriori accertamenti.
La chirurgia dei linfonodi può causare effetti collaterali. Secondo il NCI, i possibili rischi includono linfedema, sieroma, dolore, lividi, intorpidimento, infezione, difficoltà di movimento e reazioni al colorante blu usato per localizzare il linfonodo. Il rischio di linfedema aumenta con il numero di linfonodi rimossi.
Nello studio INSEMA, secondo AIOM, il linfedema è stato più basso nel gruppo senza chirurgia ascellare: 1,8% rispetto a 5,7% nel gruppo sottoposto a biopsia del linfonodo sentinella. Questo dato aiuta a capire perché l’omissione della procedura, quando appropriata, può avere un impatto sulla qualità di vita.
La risposta non è uguale per tutte. Secondo ASCO, la raccomandazione 2025 invita a non modificare automaticamente radioterapia o terapie sistemiche solo perché la biopsia del linfonodo sentinella viene omessa. Però la stessa fonte segnala che togliere questa informazione può creare dubbi nel team su radioterapia e trattamenti post-operatori.
AIOM segnala un punto pratico: nelle pazienti con tumore positivo ai recettori ormonali, soprattutto in premenopausa, conoscere lo stato linfonodale può influire su alcune decisioni di terapia adiuvante. Per questo, l’omissione va discussa in modo multidisciplinare, non decisa come scelta isolata.
Prima dell’intervento, la paziente può chiedere: il mio tumore rientra nei criteri di basso rischio? L’ecografia ascellare è negativa? Il diametro è inferiore a 2 cm, come nei criteri più restrittivi ASCO e SOUND, oppure rientra nei criteri più ampi INSEMA fino a 5 cm?
È utile chiedere anche se l’informazione del linfonodo cambierebbe davvero la terapia dopo l’intervento. Nello studio SOUND, la mancanza dell’informazione patologica del linfonodo non ha modificato in modo significativo le raccomandazioni sui trattamenti adiuvanti tra i gruppi.
Porta alla visita mammografia, ecografia, risonanza se eseguita, referto istologico della biopsia, dimensione del tumore, grado, recettori ormonali, HER2 e Ki-67 se disponibili. Questi dati servono perché i criteri ASCO 2025 includono età, menopausa, ecografia ascellare, dimensione fino a 2 cm, grado 1-2 e profilo biologico favorevole.
La raccomandazione più pratica è non cercare una risposta valida per tutte. La possibile omissione del linfonodo sentinella riguarda pazienti selezionate e richiede una valutazione con chirurgo senologo, oncologo, radioterapista e radiologo. Secondo AIOM, il processo decisionale condiviso con la paziente e il team multidisciplinare è essenziale per stabilire quando l’omissione può essere effettuata senza limitare le opzioni di cura.
Ogni caso di tumore al seno richiede una valutazione personalizzata.
Affidati al nostro Professionista per ricevere un consulto specialistico --> Dott. Lorenzo Scardina, Chirurgo Generale con focus in Senologia
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