L'ipertensione portale è una condizione caratterizzata da un aumento della pressione nel sistema venoso portale, cioè nel sistema di vasi sanguigni che trasporta al fegato il sangue proveniente principalmente dall'intestino, dallo stomaco, dalla milza, dal pancreas e dalla colecisti.
Non deve essere confusa con l'ipertensione arteriosa, che riguarda l'aumento della pressione del sangue nelle arterie della circolazione sistemica. L'ipertensione portale riguarda invece il flusso di sangue attraverso il sistema venoso che raggiunge il fegato.
Nella maggior parte dei casi, l'ipertensione portale è una conseguenza della cirrosi epatica. La formazione di tessuto cicatriziale nel fegato può infatti ostacolare il normale passaggio del sangue, aumentando la pressione all'interno del sistema portale.
Quali sono le cause dell'ipertensione portale?
La causa più frequente dell'ipertensione portale è la cirrosi epatica, indipendentemente dalla malattia che l'ha provocata.
La cirrosi può essere conseguenza di diverse condizioni, tra cui:
- epatopatia alcol-correlata
- epatite virale cronica, in particolare epatite B e C
- malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, compresa la progressione verso fibrosi e cirrosi
- malattie autoimmuni del fegato
- malattie colestatiche croniche
L'ipertensione portale può tuttavia svilupparsi anche in assenza di cirrosi. In questi casi possono essere coinvolte alterazioni dei vasi sanguigni del fegato o del sistema portale, comprese alcune forme di trombosi della vena porta e specifiche malattie vascolari epatiche.
Come si sviluppa l'ipertensione portale?
Il sangue proveniente dagli organi dell'apparato digerente raggiunge normalmente il fegato attraverso la vena porta.
Quando il fegato è danneggiato e la sua struttura viene progressivamente modificata dalla fibrosi o dalla cirrosi, il sangue incontra una maggiore resistenza nel suo passaggio attraverso l'organo.
Di conseguenza, la pressione nel sistema venoso portale aumenta. Per compensare questo ostacolo, l'organismo può sviluppare o dilatare vie alternative attraverso le quali il sangue viene deviato dalla circolazione portale alla circolazione sistemica.
Questo fenomeno può favorire la formazione di circoli collaterali portosistemici e di varici, soprattutto a livello dell'esofago e dello stomaco.
Quali sono i sintomi dell'ipertensione portale?
L'ipertensione portale può essere presente senza provocare sintomi evidenti, soprattutto nelle fasi iniziali.
Spesso le manifestazioni cliniche sono legate alle sue complicanze. Tra queste possono comparire:
- ascite, cioè l'accumulo di liquido nell'addome
- splenomegalia, ovvero l'aumento delle dimensioni della milza
- varici esofagee o gastriche
- sanguinamento da varici, che può manifestarsi come ematemesi o emissione di sangue dal tratto gastrointestinale
- edema degli arti inferiori
- encefalopatia epatica, caratterizzata da alterazioni delle funzioni cognitive e neurologiche associate a una grave malattia epatica
La comparsa di un sanguinamento digestivo, in particolare in una persona con cirrosi o malattia epatica avanzata, richiede una valutazione medica urgente.
Che cos'è l'ipertensione portale clinicamente significativa?
Nella malattia epatica cronica avanzata viene utilizzato il concetto di ipertensione portale clinicamente significativa.
La misurazione del gradiente pressorio venoso epatico, chiamato anche HVPG dall'inglese Hepatic Venous Pressure Gradient, rappresenta il metodo di riferimento per la valutazione emodinamica dell'ipertensione portale in specifici contesti clinici.
Secondo il consenso Baveno VII, nei pazienti con cirrosi correlata a infezioni virali o al consumo di alcol, un valore di HVPG superiore a 5 mmHg indica la presenza di ipertensione portale sinusoidale, mentre un valore di HVPG pari o superiore a 10 mmHg identifica l'ipertensione portale clinicamente significativa.
Come viene diagnosticata?
La diagnosi richiede una valutazione specialistica della malattia epatica e delle possibili conseguenze dell'aumento della pressione nel sistema portale.
Gli esami del sangue possono fornire informazioni sulla funzionalità epatica e su eventuali alterazioni associate alla malattia del fegato.
Possono essere utilizzati esami di imaging, come l'ecografia addominale con Doppler, che consente di valutare il fegato, la vena porta e il flusso sanguigno.
L'elastografia epatica può contribuire alla valutazione della fibrosi e, insieme ad altri parametri clinici e di laboratorio, può essere utile nella stima del rischio di ipertensione portale clinicamente significativa.
In presenza di indicazioni specifiche, può essere eseguita un'endoscopia digestiva superiore, utile per identificare eventuali varici esofagee o gastriche.
La misurazione dell'HVPG viene effettuata in centri specializzati e rappresenta il metodo di riferimento per la valutazione diretta della pressione in specifiche forme di ipertensione portale.
Come si cura l'ipertensione portale?
Il trattamento dipende dalla causa dell'ipertensione portale, dalla gravità della malattia epatica e dalla presenza di eventuali complicanze.
Un obiettivo fondamentale è il trattamento della malattia responsabile del danno epatico, quando possibile. Il controllo o la rimozione della causa può contribuire a ridurre la progressione della malattia del fegato.
Per ridurre il rischio di alcune complicanze possono essere utilizzati specifici farmaci, in particolare i beta-bloccanti non selettivi, in pazienti selezionati e secondo valutazione specialistica.
Le varici possono essere trattate o monitorate mediante endoscopia. In presenza di sanguinamento possono essere necessari trattamenti urgenti farmacologici ed endoscopici.
L'ascite può richiedere modifiche dell'alimentazione, farmaci diuretici e, in alcuni casi, procedure per la rimozione del liquido.
In pazienti selezionati con complicanze dell'ipertensione portale può essere presa in considerazione la TIPS, una procedura radiologica interventistica che crea una comunicazione artificiale all'interno del fegato per ridurre la pressione nel sistema portale
