Come riconoscere e curare le fistole anali

Il nostro esperto in Colonproctologia ci parla dei differenti tipi di fistole anali e di come curarle

Cosa sono le fistole anali?

Le fistole anali sono piccoli tunnel infetti che collegano l’ano con la cute circostante. Nello specifico, per definirsi tali le fistole si sviluppano in una sede anatomica che è la "linea pettinea o linea ano-rettale", che separa il retto dall’ano e in cui alloggiano le ghiandole anali esocrine. Le fistole anali rappresentano quindi la diretta conseguenza di un ascesso non curato.

Ascesso e fistola anale: qual è la differenza?

Si può affermare che fistola ed ascesso anale costituiscono due stadi evolutivi della medesima condizione: l'ascesso rappresenta l’insorgenza di un’infezione, mentre la fistola né è la forma cronica. Non esiste dunque fistola anale senza che vi sia prima un ascesso.

Tipologie di fistole anali

Esistono 5 tipi di fistole anali:

1. Extra-sfinterica: il tunnel decorre al di fuori dello sfintere esterno e penetra in alto attraversando il muscolo elevatore dell’ano nel retto;
2. Superficiale: il tunnel decorre giusto al di sotto dell’epitelio del canale anale e superficialmente ad entrambi gli sfinteri anali;
3. Trans-finterica: il tramite percorre le fibre muscolari sfinteriali striate, attraversando in genere perpendicolarmente entrambi gli sfinteri;
4. Inter-sfinterica: il tunnel percorre tutto (o quasi) lo spazio tra lo sfintere anale interno e quello esterno;
5. Sovras-finterica: il tramite lascia lo spazio intersfinterico e si dirige in alto, al di sopra del puborettale e attraversa, almeno in parte, il muscolo elevatore dell’ano fino al raggiungimento della cute.

Come si manifesta una fistola anale?

Inizialmente la sintomatologia può essere molto lieve, ma nella fase acuta il paziente potrà notarla molto facilmente. Una fistola è caratterizzata da una spiacevole sensazione d’irritazione, con prurito e gonfiore anale che aumenta di intensità in seguito alla defecazione e che può essere associato a perdite, talvolta minime ma continue, di feci, muco o pus, con conseguente sensazione di umidità.

Il dolore percepito può diventare acuto eseguendo alcuni movimenti, tanto da causare fatica perfino nel rimanere seduti su un piano rigido. Inoltre, in alcuni pazienti colpiti da fistola anale si osserva anche un rialzo della temperatura, specie quando il materiale ristagna nel tragitto fistoloso

Come si formula la diagnosi?

Innanzitutto è fondamentale eseguire una visita proctologica per confermare il sospetto di fistola anale. Dopo aver analizzato la sintomatologia, lo specialista effettuerà un esame fisico che può avvenire anche in anestesia locale. In genere, la diagnosi viene formulata nel corso della visita proctologica associata eventualmente ad una ecografia endoanale (eseguita con una speciale sonda rotante a 360 gradi per identificare meglio possibile il percorso del canale). Le fistole possono essere molto complesse e diramate e per questo può rendersi necessaria l’esecuzione di una RM.

Quali sono le possibili tecniche chirurgiche per curare una fistola anale?

I possibili interventi praticabili sono:

• Fistulotomia: prevede nell’apertura del tragitto in caso di fistole semplici e non è caratterizzata da un rischio significativo di incontinenza.
• Fistulectomia: prevede la dissezione della fistola per intero con una piccola porzione di tessuto sano circostante.
• Setone: prevede l’inserimento attraverso la fistola dio un grosso filo (tubicino) che verrà poi unito alle sue estremità all’interno del corpo. Questa procedura possiede il vantaggio di drenare continuamente il pus prevenendo eventuali complicanze e quello di eseguire una trazione periodica dell'elastico per recidere lentamente il tessuto, incidendone un nuovo segmento man mano che la lesione precedente guarisce, in maniera tale da evitare tagli netti e ridurre il rischio di incontinenza.
• Fistulectomia in due tempi: si esegue in caso di fistole complesse, come quelle transfinteriche o soprasfinteriche, che compromettono anche i muscoli anali. Il trattamento dura alcuni mesi e risulta ovviamente di poco gradimento per il paziente. Inizialmente si procede con il posizionamento di un setone che viene periodicamente messo in trazione in modo tale da consentire, in un secondo momento (quando si sarà raggiunta una solida cicatrizzazione) l’esecuzione di un intervento di fistulotomia o fistulectomia.

Ci sono infine trattamenti innovativi e mini-invasivi nati allo scopo di ridurre le complicanze post-intervento come l'incontinenza fecale (che si manifesta in circa il 10-30% dei casi) ma la cui efficacia è ancora da valutare.

• Chiusura della fistola con colla di fibrina: consiste nell’iniezione di una miscela solubile all'interno della galleria fistolosa, previamente pulita (debriding), al fine di sigillarla. Possiede un alto il rischio di recidive ed basso tasso di successo di guarigione definitiva (20-60%).
• Chiusura della fistola con tappi medicati (plug), che non provocano reazioni da corpo estraneo: prevede l’inserimento di tappi chiamati “plug” all’interno della fistola con lo scopo di favorire la rigenerazione del tessuto. Questi plug verranno poi assorbiti in maniera spontanea. Le complicanze sono molto ridotte, incluso il rischio di incontinenza, ed il tasso di successo è buono, ma possiede comunque un alto rischio di recidive.
• LIFT (Ligation Of Inter Sphincteric Fistula Tract) sec. Goldberg: consiste in una chiusura sicura dell'orifizio fistoloso attraverso lo spazio intersfinterico e nella rimozione del tessuto ghiandolare infetto. Questa recente procedura è recente, sicura, efficace e poco costosa, con un buona percentuale di successo ed un ridotto rischio di recidive, ma necessita il posizionamento previo di un setone per garantire una buona fibrosi del tragitto fistoloso.
• VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) sec. Meiniero: si avvale dell’ausilio di un fistuloscopio operativo che consente di analizzare direttamente il tunnel fistoloso dall'interno, mettendo in evidenza anche i tragitti secondari. Durante la procedura, l’orifizio fistoloso interno viene chiuso ermeticamente per via transanale, fondamentale per evitare il passaggio di feci nel tramite fistoloso. Questo intervento è particolarmente indicato in caso di fistole complesse in quanto, trattandole dall’interno, permette di eliminare il rischio di danni agli sfinteri, azzerando anche il rischio di incontinenza postoperatoria.

L’intervento chirurgico può comportare dei rischi?

I maggiori rischi legati all’intervento sono:

• Infezioni
• Incontinenza fecale
• Fistola recidiva

Tralasciando le infezioni, il rischio maggiore è rappresentato dall’incontinenza fecale che spesso induce a praticare interventi associati o in più tappe proprio per ridurre il rischio di provocare incontinenza. Questo stesso rischio induce spesso a trattamenti incompleti, che danno origine in tempi anche brevi a recidive della fistola.

Cosa prevede il decorso postoperatorio?

Il decorso post operatorio di una fistola anale è analogo a quello degli ascessi perianali, sia in termini di trattamento medico che di precauzioni da osservare da parte del paziente. Ovviamente, nei casi in cui viene posizionato un setone non è possibile prevedere i tempi della degenza post operatoria, che sono legati alla discesa del setone e alla sua caduta. È possibile che talvolta il setone resti bloccato nella medesima posizione anche per mesi e si debba far ricorso ad una incisione chirurgica per asportarlo.

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