Diverticolite: la malattia del benessere
La diverticolite, conosciuta anche come malattia del benessere, si è sviluppata particolarmente nei Paesi industrializzati. Ma in cosa consiste questa malattia? Quali sono le cause? Ce lo spiega l’esperto in Gastroenterologia a Verona, il Prof. Luigi Benini
Cosa sono i diverticoli?
I diverticoli sono delle estroflessioni di mucosa colonica che viene a sporgere all’esterno del normale profilo del viscere. In altri termini, la mucosa colonica (lo strato più interno, soffice ed elastico del colon), si fa strada verso l’esterno. Ciò avviene attraverso punti di particolare fragilità dello stato muscolare, che rappresenta la costituente più esterna e robusta della parete del grosso intestino.
I diverticoli del colon possono non produrre alcun sintomo, tanto che molte persone affette non sanno di averli. Anche se quando cercati attivamente (ad esempio, in corso di colonscopie o di TAC eseguite per screening del cancro al colon) sono trovati in oltre la metà delle persone di età superiore ai 50 anni, sia maschi che femmine, solo un paziente con diverticoli ogni 5 presenta sintomi.
Solo alcuni pazienti con diverticolosi presentano sintomi, a volte severi, che possono giungere alla vera “diverticolite” (infiammazione dei diverticoli).
Quali sono le cause della diverticolosi e della diverticolite?
Non sappiamo ancora quale sia la causa della diverticolosi, ma probabilmente intervengono diversi fattori. Il primo è rappresentato dalla debolezza della parete del colon, riscontrabile in certe malattie reumatologiche, quale la sclerodermia. Una debolezza della parete geneticamente determinata è ipotizzata soprattutto in un particolare tipo di diverticoli, quello delle sezioni destre del colon. Questi tipo compare in pazienti più giovani, ed ha maggior tendenza alla perforazione rispetto ai più comuni diverticoli, quelli delle parti sinistre del colon.
Un altro meccanismo nella formazione dei diverticoli è costituito da una eccessivo aumento della forza delle contrazioni intestinali. Queste contrazioni sono particolarmente intense subito dopo pasti contenti grassi, e possono causare, soprattutto nei periodi di stress, sintomi da colon irritabile (tensione a cintura immediatamente postprandiale, marcato gonfiore addominale, necessità di scaricare con urgenza o, al contrario, incapacità di emettere anche solo gas).
Si era pensato che i sintomi o le complicanze fossero dovute all’incastrarsi all’interno di un diverticolo di semi, e ciò aveva portato a sconsigliare di assumere frutta o verdura con semi. Studi molto ampi hanno però escluso questa ipotesi. Addirittura, l’uso frequente di noci e mandorle parrebbe associarsi a una riduzione del rischio di diverticolite acuta. Non vi è pertanto alcun motivo per non assumere alimenti quali pomodori, zucchine, ma anche kiwi, fragole e lamponi, come invece viene ancora spesso consigliato ai pazienti con diverticoli.
Il dolore addominale nei pazienti con diverticoli è spesso scatenato dall’ingestione di alimenti come pesche, uva, prugne, albicocche, ma anche cavoli, fagioli, piselli, latte. Questi alimenti contengono zuccheri (i cosiddetti FODMAPs) mal assorbibili dal nostro intestino, che giungono pertanto al colon e lì sono fermentati dai batteri, producendo gas e aumentando la pressione colonica. Anche se molti tipi di frutta e verdura sono un utile presidio per ridurre l’aggravarsi della diverticolosi e la comparsa di sintomi, andranno limitati i tipi che, in quel particolare paziente, tendono a produrre gonfiore.
Quali sono i sintomi dei diverticoli?
I sintomi più frequenti sono quelli legati all’aumento delle contrazioni coloniche. Si hanno dolori crampiformi (cioè di intensità oscillante), localizzati sulla sinistra, nel basso addome (fossa iliaca sinistra), o a cintura, immediatamente dopo i pasti. Spesso i sintomi sono legati ad alterazioni dell’alvo, con alternanza di giornate con diarrea ad altre con stitichezza, scariche di feci “caprine”, costituite di piccole palline, molto dure e difficili da emettere. Questi dolori sono di durata piuttosto breve, inferiore alle due ore, e tipicamente si presentano solo di giorno (di notte il paziente non ha problemi).
Altro sintomo frequente è il sanguinamento rettale ben visibile, che non si associa necessariamente a dolore o a periodi di stitichezza. Non vi sono però caratteristiche del sanguinamento che permettano di distinguere se alla sua base vi siano dei semplici diverticoli o un tumore del colon. In altre parole, la presenza di un sanguinamento rettale impone, senza esitazione, di procedere con una colonscopia.
Ben diverso, invece, il quadro clinico della vera diverticolite. Questa è legata ad una perforazione, più o meno ampia, e spesso microscopica, di un diverticolo. Il dolore è legato alla fuoriuscita di feci, che causano una peritonite, pur limitata. Il paziente presenterà un dolore continuo, della durata di più giorni, con distensione dell’addome, e incapacità di andare di corpo e di emettere aria. Il paziente è portato a star fermo, di solito sdraiato su un fianco, e sta meglio se tiene le gambe flesse. È presente febbricola, con temperatura al di sotto dei 38°C, che risulta alla misurazione col termometro ma non è percepita. Il dolore si fa più intenso tossendo.
In casi più rari, inferiori a un paziente con diverticoli su 100, il dolore diventa tale da imporre un ricovero d’urgenza, e a volte un intervento chirurgico per resecare il tratto di colon più colpito.
Quando è indicato l’intervento?
L’indicazione all’intervento può essere rappresentata o da una particolare frequenza degli attacchi, o dalla loro severità. In questi casi, è fondamentale procedere con esecuzione di TAC addominale, che permette di valutare se alla base del dolore vi sia la presenza di un ascesso pericolico (vale a dire, in stretta vicinanza con un diverticolo perforato) o addirittura la presenza di aria libera intraddominale (indice di una perforazione libera di un diverticolo, all’interno della cavità addominale). Mentre un ascesso o una diverticolite vengono meglio gestiti intervenendo prima con antibiotici, riservando l’eventuale intervento ai casi che non rispondono, la più rara peritonite generalizzata impone un immediato intervento. Non è indicata nelle fasi di acuzie la colonscopia, perché questa richiede di infondere aria nell’intestino, con il rischio di scatenare una perforazione intestinale.
Possiamo impedire la formazione dei diverticoli?
Una vita attiva, e l’assunzione regolare di frutta e verdura possono ridurre la formazione di diverticoli. In linea con questo suggerimento, parrebbe esservi una minor frequenza del problema nei paesi con dieta mediterranea rispetto ai paesi nordici. È stato dimostrato anche che l’astenersi dal fumo e ridurre l’assunzione di alimenti contenenti grassi riduce la probabilità di formazione di diverticoli.
Come si curano i diverticoli?
Vanno tenuti nettamente separati i trattamenti per diverticoli asintomatici, per diverticoli sintomatici e per la diverticolite acuta.
La presenza di diverticoli asintomatici richiede solo di mantenere soffice ed abbondante il contenuto del colon, con l’assunzione di fibre, contenute in frutta e verdura, o sostanze quali macrogol o psillio. Importante che siano poco fermentabili, perché il gas fa aumentare la pressione all’interno del colon. Meno indicata è la crusca, che per la sua fermentabilità fa aumentare la produzione di aria nel colon, potenzialmente fastidiosa o dolorosa. Non esistono alimenti consigliati o sconsigliati in generale, mentre è indicato identificare gli alimenti con vegetali e fibre che risultino meglio tollerati in quello specifico paziente.
Nei periodi di sintomaticità, per ridurre la forza delle contrazioni coloniche, utili gli antispastici, preferendo quelli poco assorbibili, che esercitano la loro azione solo all’interno del colon con minori effetti sistemici. Utile anche un antiinfiammatorio della mucosa, la mesalazina, usato per la colite ulcerosa, capace di limitare i sintomi della diverticolosi non complicata e forse di prevenire gli attacchi di diverticolite acuta. Meno chiara, invece, l’utilità di cicli di terapia antibiotica. Parrebbe che la somministrazione di fermenti lattici e, più in genere, di probiotici, possa ridurre la frequenza di ricorrenze dolorose acute.
Completamente diversa, invece, la terapia dell’attacco di diverticolite. Questo richiede innanzitutto il riposo, associato nei primi giorni o a completo digiuno, o alla sola somministrazione di liquidi. Necessaria anche la somministrazione di antibiotici, per bocca nei casi più lievi, per via venosa (in corso di ricovero) nei casi gravi.
L’intervento chirurgico, che consiste nella resezione del tratto di colon con il quadro di malattia più severo, è riservato a pochi pazienti (meno dell’1%), con attacchi frequenti o molto severi. Se l’intervento può essere eseguito in elezione, cioè dopo la risoluzione dell’attacco acuto, può essere utilizzare la laparoscopia, che richiede solo un paio di tagli di un centimetro e uno di pochi centimetri, e che consente di minimizzare tempo del recupero e peso della convalescenza.
Editor Karin Mosca