Dott.ssa Giulia Rossi Chirurga vascolare a Parma

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Pubblicato il: 07/08/2026
Editato da: Martina Li Vigni il 14/08/2026

Un aneurisma dell’aorta addominale non si opera in base a un solo numero. La decisione considera diametro, sesso, crescita, sintomi, anatomia e condizioni generali. Le linee guida europee indicano 55 mm negli uomini e 50 mm nelle donne come valori per considerare la riparazione, ma la valutazione resta individuale.

Che cos’è un aneurisma dell’aorta addominale e perché la dimensione conta?

L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) è una dilatazione localizzata dell’aorta, generalmente definita da un diametro di almeno 30 mm. Secondo le linee guida 2024 della European Society of Cardiology (ESC), la crescita media è di circa 3 mm l’anno, con ampia variabilità individuale. Circa due terzi degli AAA sono asintomatici, quindi vengono spesso scoperti durante esami eseguiti per altri motivi.

La dimensione è importante perché il rischio di rottura aumenta con il diametro. Le linee guida 2024 della European Society for Vascular Surgery (ESVS) riportano che, negli uomini con AAA inferiore a 55 mm misurato con ecografia, il rischio di rottura è circa 0,3-0,8% l’anno. In una coorte di sorveglianza, l’incidenza cumulativa di rottura a 3 anni era del 2,2% tra 55-60 mm e del 18,4% oltre 70 mm.

A quanti centimetri si opera un aneurisma dell’aorta addominale?

Le linee guida ESVS 2024 indicano che negli uomini con AAA di almeno 55 mm la riparazione elettiva dovrebbe essere presa in considerazione; sotto 55 mm non è raccomandata negli aneurismi asintomatici. Nelle donne la soglia proposta è inferiore: la riparazione può essere considerata da 50 mm, mentre sotto 50 mm non è raccomandata se l’aneurisma è asintomatico.

Le linee guida ESC 2024 adottano gli stessi valori, 55 mm negli uomini e 50 mm nelle donne. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), nella linea guida NG156 del 2020 ancora vigente, propone invece di considerare la riparazione dell’AAA asintomatico da 5,5 cm. Le raccomandazioni ESVS ed ESC sono più recenti e introducono quindi in modo più esplicito una soglia differenziata per sesso.

Quando si può intervenire prima della soglia di 5 o 5,5 cm?

Il diametro non è l’unico criterio. Il NICE raccomanda di considerare la riparazione anche quando l’AAA è sintomatico oppure quando misura oltre 4,0 cm e cresce di più di 1 cm in un anno. Le linee guida ESVS 2024 definiscono crescita rapida un aumento di almeno 10 mm l’anno, ma consigliano prima di ripetere la misurazione perché un incremento apparente può dipendere dalla variabilità dell’esame.

I sintomi cambiano la priorità. Secondo le linee guida ESC 2024, circa due terzi degli AAA non provocano sintomi; quando compaiono, un dolore addominale o lombare improvviso può accompagnare una complicazione. Il NICE raccomanda una valutazione immediata in caso di sospetta rottura e considera l’AAA sintomatico tra le condizioni nelle quali discutere la riparazione senza attendere la normale soglia dimensionale.

Perché 5,5 cm non è una regola universale?

La soglia di 5,5 cm è un riferimento clinico, ma non funziona come un interruttore automatico tra sorveglianza e intervento. Le linee guida ESVS 2024 richiedono di integrare diametro, sesso, aspettativa di vita, rischio operatorio, anatomia e preferenze del paziente. Due persone con un aneurisma dello stesso diametro possono quindi arrivare a decisioni differenti.

Perché uomini e donne hanno soglie diverse?

Secondo ESVS 2024, nelle donne il rischio di rottura è circa quattro volte maggiore rispetto agli uomini considerando aneurismi delle stesse classi dimensionali. Nelle donne la rottura tende inoltre a verificarsi a diametri inferiori. Per questo ESVS ed ESC indicano 50 mm come valore dal quale considerare l’intervento nelle donne, contro 55 mm negli uomini. L’ESVS precisa però che l’evidenza sulla soglia femminile è meno solida.

Perché il metodo di misurazione può cambiare la decisione?

Le soglie ESVS di 55 e 50 mm fanno riferimento preferibilmente alla misurazione ecografica. La stessa linea guida segnala che la tomografia computerizzata può restituire misure differenti: non è quindi corretto confrontare valori ottenuti con tecniche o metodiche diverse come se fossero equivalenti. Quando viene raggiunta la soglia per valutare l’intervento, l’angiografia con tomografia computerizzata (CTA) diventa centrale per il planning preoperatorio.

Perché età, aspettativa di vita e condizioni generali contano?

Il beneficio dell’intervento dipende anche dal tempo necessario perché la prevenzione della rottura compensi il rischio della procedura. Le linee guida ESC 2024 non raccomandano la riparazione elettiva nei pazienti fragili o con aspettativa di vita inferiore a 2 anni. Le ESVS definiscono pragmaticamente “limitata” un’aspettativa inferiore a circa 2-3 anni, confermando che dimensione e operabilità devono essere valutate insieme.

È meglio l’EVAR o la chirurgia aperta per l’aneurisma dell’aorta?

La riparazione endovascolare dell’aneurisma (Endovascular Aneurysm Repair, EVAR) introduce un’endoprotesi attraverso le arterie, mentre la chirurgia aperta (Open Surgical Repair, OSR) sostituisce chirurgicamente il tratto interessato. Secondo ESVS 2024, nei trial randomizzati la mortalità entro 30 giorni o durante il ricovero è stata circa 1,4% con EVAR e 4,2% con chirurgia aperta. Il vantaggio iniziale dell’EVAR tende però a ridursi nel lungo periodo.

Le linee guida ESC 2024 riportano esiti di sopravvivenza simili tra le due strategie fino a 15 anni, segnalando però un aumento delle complicanze tardive dopo circa 8 anni negli studi condotti con dispositivi EVAR di generazioni precedenti. La durata delle endoprotesi moderne continua quindi a essere un elemento importante nella scelta e rende necessario un follow-up nel tempo.

Un’analisi danese pubblicata nel 2025 su 6.891 pazienti ha trovato una mortalità aggiustata a 30 giorni dell’1,1% dopo EVAR e del 6,6% dopo chirurgia aperta. Nei pazienti a basso rischio, tuttavia, la chirurgia aperta era associata a circa 10 mesi di sopravvivenza media in più entro 15 anni. Si tratta di uno studio osservazionale: rafforza l’importanza della stratificazione del rischio, ma non stabilisce che una tecnica sia sempre migliore.

Cosa cambia se l’aneurisma è complesso o vicino alle arterie renali?

Negli aneurismi complessi, come quelli iuxtarenali o sovrarenali, può mancare un tratto sufficiente di aorta sana per ancorare una normale endoprotesi. ESVS 2024 propone anche in questi casi di considerare la riparazione da 55 mm negli uomini e 50 mm nelle donne. Per queste procedure la centralizzazione è importante: le linee guida sconsigliano centri con meno di 20 interventi complessi open o endovascolari combinati l’anno.

Nei pazienti ad alto rischio chirurgico con AAA complesso, ESVS 2024 indica come prima strategia da considerare il trattamento endovascolare con endoprotesi fenestrate o ramificate, progettate per preservare il flusso verso le arterie renali e viscerali. Nei pazienti a rischio standard possono essere valutate entrambe le strategie. Dopo una riparazione endovascolare complessa, ESVS raccomanda CTA entro 30 giorni e a 1 anno, con controlli successivi individualizzati.

Come si controlla un aneurisma che non deve ancora essere operato?

La sorveglianza permette di capire se l’aneurisma si sta avvicinando alla soglia di intervento. ESVS 2024 suggerisce negli uomini un’ecografia ogni 3 anni per 30-39 mm, ogni anno per 40-49 mm e ogni 6 mesi da 50 mm. Nelle donne: ogni 3 anni tra 30-39 mm, ogni anno tra 40-44 mm e ogni 6 mesi da 45 mm.

La frequenza può cambiare in base alla situazione clinica. Nella meta-analisi citata dalle ESVS, la crescita media degli AAA piccoli era di circa 2,2 mm l’anno. Per questo un singolo aumento importante deve essere confermato: quando la crescita sembra raggiungere o superare 10 mm l’anno, le ESVS raccomandano come prima misura una nuova misurazione del diametro.

Cosa può fare il paziente per ridurre i rischi durante la sorveglianza?

Smettere di fumare è una delle misure più importanti. ESVS 2024 raccomanda la cessazione del fumo per ridurre crescita e rischio di rottura. Nei dati considerati dalle linee guida, il fumo attivo è associato a circa 0,4 mm di crescita in più ogni anno, mentre il rischio di rottura risulta circa doppio nei fumatori attuali.

La letteratura internazionale concorda inoltre sul fatto che l'ipertensione arteriosa aumenta la tensione tangenziale sulla parete del vaso (legge di Laplace). Mantenere la pressione sotto controllo riduce direttamente la forza meccanica esercitata sulla zona dilatata, rallentandone la progressione.

Il paziente può pertanto ridurre il rischio di eventi cardiovascolari acuti anche controllando regolarmente la pressione arteriosa, trattando l'ipertensione e correggendo lo stile di vita.

Il follow-up non deve concentrarsi soltanto sul diametro dell’aorta. Secondo ESC 2024, nei pazienti con AAA il rischio di morte cardiovascolare a 10 anni per eventi come infarto o ictus può essere circa 15 volte superiore al rischio di eventi aortici. Controllo dei fattori cardiovascolari e rispetto dei controlli programmati sono quindi parte della cura. La decisione su quando intervenire richiede sempre una valutazione individuale con il chirurgo vascolare.

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