Anomalie congenite delle arterie coronariche: quali conseguenze comportano negli atleti?
Spesso capita di leggere sui giornali che qualche giovane atleta è morto improvvisamente o è stato miracolosamente rianimato sui campi di gioco. La causa di questi eventi quasi sempre è determinata da una patologia cardiaca di non facile riscontro nelle valutazioni medico-sportive pre-agonistiche; tuttavia, la più insidiosa, la più silente e occulta di tutte le anomalie potenzialmente maligne è rappresentata dall’origine inconsueta delle arterie coronariche
Quali sono le principali anomalie congenite delle arterie coronariche e come vengono identificate?
Tra queste anomalie vi sono la cardiomiopatia aritmogena e la cardiomiopatia ipertrofica, che alla luce delle conoscenze odierne
in linea di massima possono essere identificate sulla base di un insieme di elementi:
- Familiarità;
- Sintomi (in particolare le aritmie);
- Alterazioni elettrocardiografiche (anomalie marcate della ripolarizzazione ventricolare);
- Reperti ecocardiografici;
- Risonanza magnetica cardiaca: in questo ambito va considerata gold standard, ma dati i costi, la durata dell’esame, le liste d’attesa, la ridotta disponibilità di attrezzature e competenze adeguate, va riservata a casi opportunamente selezionati in centri attrezzati ed esperti nel settore specifico;
- L’analisi genetica: nei casi dubbi può fornire importanti elementi di conferma diagnostica.
Cosa si intende per “origine anomala delle arterie coronariche”?
Generalmente l’aorta subito dopo il distacco dal cuore presenta 3 piccoli allargamenti definiti seni di Valsalva. Uno anteriore sinistro, da cui origina il tronco comune della coronaria sinistra, che si divide poi in discendente anteriore e circonflessa, e uno anteriore destro, da cui genera la coronaria destra.
Il seno posteriore non dà mai origine a vasi coronarici.
A volte (l’incidenza si aggira sul 5% in base alle rilevazioni sui pazienti sottoposti a coronarografia) ciascuna delle 3 coronarie principali può nascere dal seno opposto, per esempio la coronaria destra dal seno di Valsalva sinistro o la coronaria sinistra dal seno di Valsalva destro, integralmente o singolarmente (es. circonflessa isolata dal seno di Valsalva destro). Più raramente, si può verificare anche il caso di una coronaria singola che si origina isolatamente da un seno di Valsalva (anteriore o posteriore).
Perché si manifestano e quanto influisce l’attività fisica sulla loro comparsa?
Il meccanismo che genera gli eventi maligni in questi casi non è del tutto chiaro, ma l’ipotesi più verosimile è rappresentata dalla possibile ostruzione ab extrinseco esercitata lungo il decorso del tratto anomalo, soprattutto quando la coronaria decorre tra l’arteria polmonare e l’aorta oppure quando percorre il tratto iniziale all’interno della parete stessa dell’aorta. In questi casi l’attività fisica intensa può determinare un aumento del volume dei grandi vasi, nonché della pressione endovasale, con conseguente compressione sui vasi coronarici che decorrono tra di essi. Le condizioni più rischiose sono rappresentate da alcune anomalie con decorso anomalo interarterioso: la coronaria sinistra o discendente anteriore dal seno di Valsalva destro oppure la coronaria destra dal seno di Valsalva sinistro, o ancora dalla coronaria unica con decorso anteriore. Tutte le altre condizioni in cui il vaso o i vasi anomali decorrano posteriormente, generalmente non vengono considerate a rischio, non essendoci possibilità di compressione tra i due grandi vasi.
Quali sono i sintomi più diffusi negli atleti?
Le anomalie coronariche possono risultare silenti per tutta la vita e diventare un reperto occasionale in corso di Angiografia Coronarica o TC-Coronarica. Tuttavia, nei giovani che praticano sport ad alta intensità, è possibile, considerati i meccanismi già esposti, che si possano verificare sintomi che possono variare dal dolore toracico alle aritmie ventricolari da sforzo, fino all’arresto cardiaco e alla morte improvvisa.
Come si fa la diagnosi di anomalia di origine coronarica?
Trattandosi di una malformazione clinicamente occulta, per fare una diagnosi corretta è necessario utilizzare le varie tecniche di imaging. L’ecocardiografia bidimensionale è la prima scelta diagnostica in quanto, se eseguita attentamente da personale esperto e con tecnologie ultrasoniche adeguate (che permettano in particolare di utilizzare sonde a frequenza medio-alta e consentano di “zoomare” le immagini e modificarne il guadagno in post processing), permettono di identificare adeguatamente gli osti coronarici e il primo tratto del decorso dei vasi stessi.
Le sezioni ecocardiografiche utilizzate sono la parasternale asse corto e asse lungo, modificate per esporre il seno di Valsalva sinistro e intercettare la coronaria sinistra all’origine e nel suo decorso dopo la biforcazione. La sezione apicale 5 camere posteriorizzata è inoltre indispensabile per verificare la presenza di vasi anomali che decorrano posteriormente all’aorta.
Qualora le immagini ecocardiografiche non siano adeguate o sia stata comunque identificata o fortemente sospettata un’anomalia coronarica, è necessario ricorre alla TC-Coronarica in quanto tecnica gold standard per la diagnosi di anomalia coronarica, capace di definire con certezza l’origine del vaso e di valutarne correttamente il decorso e il rapporto con le strutture cardiache circostanti (ci riferiamo in particolare alla possibilità di diagnosticare un decorso intrarterioso o un evidente effetto di compressione ab extrinseco).
L’avvenuto accertamento di una anomalia coronarica cosa comporta?
Se si tratta di un atleta agonista non viene generalmente concessa l’idoneità agonista. Viene poi effettuata una valutazione con Test funzionale (Scintigrafia miocardica/eco da sforzo) per testare l’inducibilità di ischemia miocardica o di aritmie da sforzo. In questi casi la positività dei test pone il problema di una possibile terapia chirurgica riparativa o di rivascolarizzazione miocardica con By-pass.
Nei casi in cui i test di valutazione funzionale risultino negativi, non verrà concessa comunque l’idoneità agonistica (per il rischio intrinseco della patologia), ma il giovane verrà avviato a un programma riabilitavo che consenta di identificare una soglia di sforzo fisico compatibile con un livello di attività sportiva (non agonistica) sicuro dal punto di vista sanitario. Nei casi considerati a maggior rischio, è corretto che i familiari conseguano una certificazione di rianimazione BLSd per contribuire a supportare eventi gravi e improvvisi.