Terapia ormonale sostitutiva: quando è indicata e come sceglierla in sicurezza?
La terapia ormonale sostitutiva può aiutare a controllare vampate, sudorazioni notturne, insonnia e sintomi genitourinari della menopausa. Non è però una terapia “uguale per tutte”: la scelta dipende da età, sintomi, utero presente o assente, fattori di rischio, via di somministrazione e controlli nel tempo.
Che cos’è la terapia ormonale sostitutiva?
La terapia ormonale sostitutiva, o TOS, è un trattamento medico che compensa la riduzione degli ormoni ovarici dopo la menopausa. Secondo ISSalute, i due principali ormoni utilizzati sono estrogeni e progestinici prodotti in laboratorio e analoghi agli ormoni naturali prodotti dalle ovaie durante la vita riproduttiva.
La Dott.ssa Alessandra Banfi è specialista in Ginecologia e Ostetricia e tra le sue aree di esperienza ci sono: menopausa, ormoni bioidentici, metodi contraccettivi, Pap test, HPV ed ecografia transvaginale.
Per quali sintomi può essere utile?
La TOS può essere considerata quando i sintomi della menopausa interferiscono con sonno, lavoro, vita sessuale o qualità di vita. NICE raccomanda di offrire la TOS alle persone con sintomi vasomotori associati alla menopausa, come vampate e sudorazioni.
La North American Menopause Society segnala che la terapia ormonale resta il trattamento più efficace per sintomi vasomotori e sindrome genitourinaria della menopausa, oltre ad avere dimostrato un effetto sulla prevenzione della perdita ossea e delle fratture. La stessa fonte sottolinea però che rischi e benefici cambiano in base a tipo, dose, durata, via di somministrazione, momento di inizio e uso del progestinico.
La TOS è indicata per tutte le donne in menopausa?
No. Non tutte le donne in menopausa hanno bisogno di terapia ormonale. Se i sintomi sono lievi o ben tollerati, possono bastare monitoraggio, modifiche dello stile di vita e strategie non ormonali. Quando invece i disturbi sono intensi, persistenti o compromettono la qualità di vita, la TOS può essere discussa con la ginecologa.
Secondo NAMS, il rapporto beneficio-rischio è più favorevole nelle donne sane con sintomi, sotto i 60 anni o entro 10 anni dall’inizio della menopausa, se non ci sono controindicazioni. Dopo i 60 anni o oltre 10 anni dalla menopausa, il rapporto beneficio-rischio tende a essere meno favorevole per il maggiore rischio assoluto di eventi cardiovascolari, ictus, tromboembolismo venoso e demenza.
Quali sono le 5 domande da fare prima di iniziare la TOS?
Il valore aggiunto di questo articolo è una checklist pratica: la decisione non dovrebbe essere “TOS sì o no”, ma quale terapia, per quale sintomo, con quale rischio e con quale controllo.
1. Qual è il sintomo principale?
Vampate e sudorazioni richiedono un ragionamento diverso rispetto a secchezza vaginale, dolore nei rapporti o disturbi urinari. NICE raccomanda estrogeni vaginali per i sintomi genitourinari della menopausa e specifica che l’assorbimento sistemico è minimo rispetto alla TOS sistemica.
2. L’utero è presente?
Se l’utero è presente, di norma la terapia deve includere anche un progestinico per proteggere l’endometrio. NICE raccomanda TOS combinata nelle persone con utero e terapia con soli estrogeni nelle persone che hanno avuto isterectomia totale.
3. Qual è la via più adatta?
Compresse, cerotti, gel, spray e terapie locali non sono equivalenti per tutte. NICE segnala che il rischio di tromboembolismo venoso aumenta con la TOS orale, mentre non aumenta con la TOS transdermica; per questo raccomanda di considerare la via transdermica nelle persone con rischio aumentato di tromboembolismo, incluso BMI superiore a 30 kg/m².
4. Ci sono controindicazioni o fattori di rischio?
La valutazione deve considerare storia personale e familiare, tumore al seno, malattie tromboemboliche, ictus, cardiopatie, ipertensione, malattie epatiche e sanguinamenti vaginali non spiegati. ISSalute indica tra le principali controindicazioni precedente tumore al seno, ovaio o utero, problemi della coagulazione, ipertensione e malattie del fegato.
5. Come verrà monitorata?
NICE raccomanda di rivalutare ogni trattamento per sintomi della menopausa a 3 mesi per efficacia e tollerabilità, e poi almeno annualmente, salvo indicazioni cliniche per controlli anticipati.
Quando bisogna contattare la ginecologa durante la terapia?
Durante i primi mesi possono comparire tensione mammaria, nausea, gonfiore, cefalea o piccoli sanguinamenti. ISSalute segnala che alcuni effetti indesiderati tendono a ridursi dopo le prime settimane.
NICE specifica che nelle persone con utero il sanguinamento vaginale può essere comune nei primi 6 mesi di TOS sistemica o nei 3 mesi successivi a un cambio di dose o preparazione; oltre questi tempi, o in caso di sanguinamento anomalo, è opportuno chiedere valutazione medica.
Quando la TOS non basta o non è adatta?
Se la TOS è controindicata, non desiderata o non sufficiente, possono essere valutati approcci non ormonali. NICE considera la terapia cognitivo-comportamentale specifica per la menopausa come opzione per sintomi vasomotori, disturbi del sonno o sintomi depressivi associati alla menopausa, in aggiunta alla TOS o quando la TOS non è indicata o non desiderata.
Per il calo del desiderio associato alla menopausa, NICE raccomanda di considerare il testosterone solo se la TOS da sola non è efficace. Anche questa decisione deve essere specialistica, con obiettivi chiari e monitoraggio.
Come prepararsi alla visita?
Prima della visita è utile annotare sintomi, frequenza delle vampate, qualità del sonno, eventuali disturbi vaginali o urinari, data dell’ultima mestruazione, terapie assunte, familiarità oncologica, precedenti trombosi, pressione, fumo e peso. È utile portare referti ginecologici, mammografie, Pap test/HPV test ed esami recenti.
La TOS non deve essere vissuta né come una terapia obbligatoria né come una scelta da temere a priori. È uno strumento medico efficace quando indicato, da scegliere con una valutazione personalizzata, usando il dosaggio efficace più basso, controlli programmati e una rivalutazione periodica dei benefici e dei rischi. NICE raccomanda proprio l’uso della dose efficace più bassa quando si sceglie la TOS.
Riferimenti (APA)
- The North American Menopause Society. (2022). The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 29(7), 767–794. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/
- National Institute for Health and Care Excellence. (2015; aggiornato 2026). Menopause: identification and management. NICE guideline NG23. Link: https://www.nice.org.uk/guidance/ng23/chapter/Recommendations
- Istituto Superiore di Sanità – ISSalute. (2019). La terapia ormonale sostitutiva (TOS): benefici e rischi. Link: https://www.issalute.it/index.php/la-salute-dalla-a-alla-z-menu/t/terapia-ormonale-sostitutiva-tos
- U.S. Food and Drug Administration. (2023). Menopause. Link: https://www.fda.gov/consumers/womens-health-topics/menopause
- American College of Obstetricians and Gynecologists. (2023). Compounded Bioidentical Menopausal Hormone Therapy. Clinical Consensus No. 6. Obstetrics & Gynecology, 142(5), 1266–1273. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37856860/
