Stenosi della carotide: quando si può trattare con uno stent invece della chirurgia?

La stenosi carotidea è un restringimento della carotide, l'arteria principale che porta il sangue al cervello. Con l'età, il vaso può restringersi a causa dell'accumulo di placche aterosclerotiche. Si tratta di una delle cause riconosciute di ictus ischemico, ma nella maggior parte dei casi la stenosi carotidea viene scoperta casualmente, durante controlli di routine, prima che provochi sintomi.

Che cos'è la stenosi carotidea e perché può essere pericolosa?

La stenosi carotidea consiste nel restringimento dell'arteria carotide provocato dalla presenza di una placca aterosclerotica. La riduzione del calibro del vaso può compromettere il normale flusso sanguigno e rappresentare un fattore di rischio per l'ictus ischemico.

Proprio per questo motivo, è importante individuare la stenosi e valutarne il grado, anche quando il paziente non presenta alcun sintomo.

Come viene diagnosticata la stenosi della carotide

Il percorso diagnostico parte sempre dalla visita specialistica, durante la quale viene eseguito un eco-doppler carotideo.

Si tratta di un esame non invasivo e rapido, che permette di misurare direttamente il grado di restringimento dell'arteria e la velocità del flusso sanguigno all'interno del vaso.

Se l'eco-doppler evidenzia una stenosi significativa, il passaggio successivo è rappresentato dall'angio-TC, che consente di ottenere un dettaglio anatomico molto più preciso. Questo esame è indispensabile per pianificare correttamente l'eventuale trattamento e per valutare la morfologia della placca.

Quando è necessario trattare una stenosi carotidea?

Non tutte le stenosi carotidee devono essere trattate. La decisione dipende principalmente da due fattori: la presenza o meno di sintomi legati alla stenosi e il grado di restringimento dell'arteria.

Tra i sintomi rilevanti rientrano un pregresso ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA) nello stesso territorio vascolare.

Le linee guida di riferimento indicano il trattamento nelle stenosi sintomatiche superiori al 50% e nelle stenosi asintomatiche superiori al 70%, soprattutto quando la stenosi è di grado elevato, compreso tra l'80 e il 99%, oppure quando sono presenti ulteriori caratteristiche di rischio.

Tra queste rientrano una lesione ischemica silente già presente, una placca instabile o segnali di microembolizzazione.

Al di sotto di queste soglie, la strada preferita resta generalmente la sola terapia medica, associata a controlli periodici nel tempo.

Cosa dicono gli studi più recenti sul trattamento della stenosi carotidea?

Quando il trattamento è indicato, i risultati della letteratura scientifica orientano sempre più verso l'opzione endovascolare.

Lo studio CREST, il più ampio trial randomizzato di confronto tra le due tecniche, non ha mostrato differenze significative negli esiti a lungo termine tra stenting carotideo e chirurgia, cioè l'endoarterectomia.

Un dato più recente arriva dal trial CREST-2, pubblicato nel 2025 sul New England Journal of Medicine su pazienti con stenosi asintomatica ad alto grado.

In questo studio, lo stenting associato alla terapia medica ha ridotto in modo statisticamente significativo il rischio di ictus rispetto alla sola terapia medica, con un'incidenza del 2,8% contro il 6,0%. L'endoarterectomia, nello stesso confronto, ha invece mostrato un risultato del 3,7% contro il 5,3%, senza raggiungere un risultato altrettanto significativo.²

Questo risultato sta progressivamente spostando la pratica clinica verso il trattamento endovascolare come prima opzione quando l'anatomia del paziente lo consente, riservando la chirurgia ai casi anatomicamente più complessi o non trattabili per via percutanea.

Come si tratta la stenosi carotidea con uno stent?

Il trattamento endovascolare viene eseguito in anestesia locale.

Attraverso un piccolo accesso, solitamente all'inguine, viene introdotto un catetere, che viene guidato fino alla carotide. A questo punto, un palloncino dilata il tratto ristretto e viene rilasciato uno stent, cioè una struttura che permette di mantenere il vaso pervio e ripristinare il normale flusso sanguigno.

Il paziente rimane cosciente durante tutta la procedura, che dura generalmente meno di un'ora. Dopo un breve periodo di osservazione clinica, il paziente viene normalmente dimesso il giorno successivo.

Presso il Gemelli, dove opera il Dott. Iacopo Valente - Neuroradiologo Interventista, questi trattamenti vengono eseguiti con un angiografo biplano di ultima generazione, che consente una visualizzazione ad alta definizione della placca e del vaso durante l'intera procedura.

Questa tecnologia permette inoltre di utilizzare dosi di radiazioni ridotte rispetto ai sistemi tradizionali.

Perché è importante valutare ogni stenosi carotidea individualmente?

La presenza di una stenosi carotidea non significa automaticamente che sia necessario intervenire. La scelta del trattamento dipende dalla percentuale di restringimento, dalla presenza di sintomi, dalle caratteristiche della placca e dall'anatomia del paziente.

Una valutazione specialistica permette quindi di stabilire se sia sufficiente la terapia medica e il monitoraggio nel tempo oppure se sia indicato un trattamento di rivascolarizzazione, valutando anche la possibilità di procedere per via endovascolare.

Fonti:

• Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23. doi:10.1056/NEJMoa0912321.
• Brott TG, Howard G, Lal BK, et al. Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2508800.

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