Tumori del midollo spinale: come il neurochirurgo decide fin dove spingersi durante l’intervento
Quando un tumore nasce all’interno del midollo spinale, la domanda non è soltanto quanto tumore sia possibile rimuovere. Il vero problema è capire dove fermarsi per proteggere le funzioni neurologiche.
La chirurgia richiede quindi una valutazione continua dell’equilibrio tra estensione della resezione, caratteristiche della lesione e risposta del midollo durante l’intervento
Che cosa sono i tumori intramidollari e perché la loro chirurgia è così delicata?
I tumori intramidollari si sviluppano all’interno del midollo spinale, a differenza delle lesioni che lo comprimono dall’esterno. Il problema chirurgico nasce proprio dalla loro posizione: per raggiungere il tumore è necessario lavorare in prossimità delle strutture nervose che controllano movimento e sensibilità. Per questo la rimozione deve essere programmata sulla base delle caratteristiche della singola lesione.
Secondo la metanalisi di Rijs e colleghi, che ha incluso 31 studi e una casistica propria di 75 pazienti, i potenziali evocati motori hanno raggiunto una sensibilità dell’83,8% e una specificità dell’82,9% nel rilevare un danno neurologico durante la chirurgia dei tumori intramidollari. Sono valori elevati, ma non perfetti: il monitoraggio è quindi uno strumento di guida, non una garanzia assoluta.
Questo punto è fondamentale per comprendere una decisione che il paziente spesso teme: fermarsi prima di aver rimosso tutto il tumore. In alcune situazioni può essere la scelta più prudente. Se il tumore aderisce strettamente al tessuto midollare sano o i segnali neurofisiologici indicano un possibile rischio, continuare la resezione può aumentare il pericolo di una perdita funzionale.
Come decide il neurochirurgo quanto tumore rimuovere?
Prima dell’intervento analizzo risonanza magnetica, posizione della lesione, caratteristiche radiologiche e quadro neurologico. È importante sapere se il tumore è ben delimitato rispetto al midollo oppure se i suoi margini sono meno riconoscibili. Anche il tipo istologico atteso può influenzare la strategia, perché non tutte le neoplasie hanno lo stesso comportamento.
Un esempio significativo riguarda gli ependimomi intramidollari, tra i tumori più frequentemente considerati in questo ambito. Secondo la revisione sistematica e metanalisi di Salari e colleghi, che ha analizzato 23 studi per un totale di 407 casi, la resezione completa era associata a una maggiore sopravvivenza libera da progressione, con un hazard ratio di 0,18. Tuttavia, la sopravvivenza globale non risultava significativamente diversa tra resezione completa e incompleta.
Questo dato aiuta a capire perché la parola “completa” non debba essere interpretata come “a qualsiasi costo”. La stessa metanalisi ha rilevato che i pazienti sottoposti a resezione incompleta avevano risultati neurologici postoperatori iniziali e sopravvivenza globale simili a quelli sottoposti a resezione completa. Quando una rimozione totale comporta un rischio neurologico elevato, una resezione parziale può quindi rappresentare un'opzione ragionevole.
Durante l’intervento, la situazione viene poi rivalutata continuamente. SSEP, MEP e D-wave possono fornire informazioni complementari sulla funzionalità delle vie nervose. Secondo una serie italiana di 57 pazienti, il monitoraggio neurofisiologico ha mostrato una sensibilità del 100% e una specificità del 95,65% nel predire deficit motori permanenti postoperatori.
Perché durante l’intervento il neurochirurgo può decidere di fermarsi?
Il momento più delicato arriva quando il tumore non presenta più un piano di separazione sicuro dal tessuto midollare. Il mio obiettivo non è ottenere una resezione “perfetta” sulla risonanza, ma una resezione massima sicura, cioè la maggiore asportazione possibile compatibile con la conservazione della funzione neurologica.
Il monitoraggio neurofisiologico diventa particolarmente importante proprio in questa fase. Secondo Rijs e colleghi, nella loro casistica il gruppo con falsi positivi al monitoraggio aveva una resezione significativamente più piccola rispetto al gruppo con risultati falsi negativi. Gli autori sottolineano quindi che il monitoraggio può contribuire a prevenire un danno neurologico, ma può anche limitare l’estensione della resezione.
Per il paziente, questo significa che durante un intervento possono essere prese decisioni diverse da quelle immaginate prima dell’operazione. Una risonanza può mostrare un tumore apparentemente asportabile, ma il rapporto reale con il midollo emerge pienamente durante la procedura. Se il rischio neurologico supera il beneficio di rimuovere una piccola quota residua di tumore, fermarsi può essere la scelta più responsabile.
Quali sono i consigli pratici per affrontare un tumore del midollo spinale?
Non esiste una strategia di prevenzione dimostrata per impedire lo sviluppo dei tumori intramidollari. Il comportamento più utile è invece prestare attenzione a sintomi neurologici progressivi, come alterazioni della sensibilità, difficoltà motorie, disturbi dell’equilibrio o dolore persistente associato ad altri segni neurologici, e sottoporli a una valutazione specialistica quando il medico lo ritiene necessario.
Secondo Cannizzaro e colleghi, nella serie di 57 pazienti sottoposti a chirurgia per tumore intramidollare, a 6 mesi dall’intervento 30 pazienti (52,63%) avevano una situazione neurologica stabile, 20 (35,08%) presentavano un miglioramento e 7 (12,28%) un peggioramento rispetto alla condizione preoperatoria.
Questi numeri spiegano perché sia importante discutere prima dell’intervento non soltanto la possibilità di rimuovere il tumore, ma anche quale risultato funzionale ci si può ragionevolmente attendere. Suggerisco quindi di arrivare alla decisione chirurgica conoscendo la natura della lesione, la sua posizione e il possibile rapporto con le strutture nervose.
La domanda più utile da porsi non è semplicemente “il tumore verrà tolto tutto?”. È: “Qual è il massimo grado di resezione che posso ottenere mantenendo la migliore funzione neurologica possibile?” È su questo equilibrio che si costruisce una chirurgia realmente personalizzata.
Fonti
- Cannizzaro, D., Mancarella, C., Nasi, D., Tropeano, M. P., Anania, C. D., Cataletti, G., Milani, D., Fava, E. M., Ghadirpour, R., Costa, F., Servadei, F., & Fornari, M. (2022). Intramedullary spinal cord tumors: The value of intraoperative neurophysiological monitoring in a series of 57 cases from two Italian centers. Journal of Neurosurgical Sciences, 66(5), 447–455. https://doi.org/10.23736/S0390-5616.19.04758-1
- Rijs, K., Klimek, M., Scheltens-de Boer, M., Biesheuvel, K., & Harhangi, B. S. (2019). Intraoperative neuromonitoring in patients with intramedullary spinal cord tumor: A systematic review, meta-analysis, and case series. World Neurosurgery, 125, 498–510.e2. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.01.007
- Salari, F., Golpayegani, M., Sadeghi-Naini, M., Hanaei, S., Shokraneh, F., Ahmadi, A., Khayat-Kashani, H. R., Vacarro, A. R., & Rahimi-Movaghar, V. (2021). Complete versus incomplete surgical resection in intramedullary ependymomas: A systematic review and meta-analysis. Global Spine Journal, 11(5), 761–773. https://doi.org/10.1177/2192568220939523
