Tumori cerebrali: come la neurochirurgia moderna sta cambiando le possibilità di trattamento: awake surgery, brain mapping, tecnologie e innovazione nella neurochirurgia oncologica
La neurochirurgia oncologica moderna non mira soltanto a rimuovere un tumore cerebrale, ma a trovare il miglior equilibrio tra efficacia oncologica e preservazione delle funzioni neurologiche. Awake surgery, brain mapping, diagnosi molecolare e tecnologie intraoperatorie permettono oggi di pianificare interventi sempre più personalizzati, tenendo conto delle caratteristiche del tumore e della persona.
Qual è oggi l'obiettivo della neurochirurgia oncologica moderna?
La neurochirurgia moderna non ha come unico obiettivo quello di rimuovere il tumore. Oggi il vero successo di un intervento si misura nella capacità di raggiungere il miglior equilibrio tra radicalità oncologica e preservazione della funzione neurologica, quello che definiamo bilancio oncologico-funzionale.
In altre parole, l'obiettivo è asportare la maggiore quantità possibile di tumore senza compromettere funzioni fondamentali come il linguaggio, il movimento, la memoria o le capacità cognitive. Questo equilibrio è diverso per ogni paziente e richiede una strategia terapeutica altamente personalizzata.
Il principio della massima resezione sicura è centrale anche nelle linee guida europee sulla gestione dei gliomi diffusi dell'adulto.
Perché è così importante affidarsi a un centro altamente specializzato?
La gestione di un tumore cerebrale non dipende solo dall'intervento chirurgico. È un percorso complesso che inizia con una diagnosi accurata e prosegue con decisioni terapeutiche che devono essere condivise tra diversi specialisti.
Per questo motivo può essere importante rivolgersi a centri ad alta specializzazione.
Presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, uno dei principali centri di riferimento italiani per la neuro-oncologia cerebrale, ogni paziente viene discusso all'interno di un board multidisciplinare dedicato. Neurochirurghi, neuroradiologi, neuropatologi, oncologi, radioterapisti, neurologi, anestesisti, neuroriabilitatori e altri specialisti possono così definire insieme l'intero percorso: dalla diagnosi alla strategia chirurgica, dai trattamenti oncologici successivi fino al follow-up. Una fonte ufficiale del Gemelli lo indicava nel 2022 tra i primi centri italiani e come primo centro del Centro-Sud per volume di pazienti trattati in questo ambito.
Questo approccio multidisciplinare permette di costruire un programma terapeutico personalizzato sulla base delle caratteristiche biologiche della malattia e delle esigenze della persona.
Quanto è importante una diagnosi precisa?
È un passaggio fondamentale. Oggi sappiamo che tumori apparentemente simili possono avere caratteristiche biologiche differenti e richiedere trattamenti diversi.
Quando non è possibile procedere direttamente all'asportazione della lesione, oppure è necessario ottenere una diagnosi prima di pianificare la terapia, si può ricorrere a biopsie stereotassiche eseguite con sistemi di navigazione e, in centri selezionati, piattaforme robotiche. Queste tecnologie permettono di raggiungere anche lesioni profonde o localizzate in aree particolarmente delicate con elevata precisione, pur mantenendo i rischi propri di una procedura neurochirurgica. Una meta-analisi del 2024 su 2.605 pazienti ha riportato per le biopsie stereotassiche robot-assistite un rendimento diagnostico complessivo stimato del 98%.
Accanto all'esame istologico tradizionale, oggi riveste un ruolo sempre più importante la diagnosi molecolare, che permette di identificare specifiche alterazioni genetiche del tumore. Queste informazioni sono ormai essenziali per classificare correttamente molte neoplasie del sistema nervoso centrale, definirne meglio prognosi e caratteristiche biologiche e programmare le terapie più appropriate secondo i principi della medicina personalizzata.
Che cos'è l'awake surgery?
L'awake surgery, o chirurgia cerebrale da sveglio, consente di operare pazienti selezionati con tumori localizzati in prossimità di aree cerebrali che controllano funzioni fondamentali come il linguaggio, il movimento e alcune funzioni cognitive.
Durante una parte dell'intervento il paziente viene risvegliato in modo controllato e, guidato da un'équipe dedicata composta da neurochirurgo, anestesista e neuropsicologo, esegue semplici esercizi che permettono di monitorare continuamente determinate funzioni neurologiche.
Questo approccio può contribuire a massimizzare l'asportazione della lesione compatibilmente con la preservazione delle funzioni cerebrali e a ridurre il rischio di deficit neurologici permanenti nei pazienti appropriatamente selezionati. Una revisione sistematica dedicata alla chirurgia dei gliomi con mapping del linguaggio ha associato l'awake surgery con stimolazione elettrica a migliori esiti neurologici e linguistici tardivi rispetto alla chirurgia in anestesia generale nelle popolazioni analizzate.
Quali tecnologie aiutano oggi il neurochirurgo?
La neurochirurgia oncologica moderna si basa sull'integrazione di diverse tecnologie che consentono di pianificare e realizzare interventi sempre più precisi e personalizzati.
Prima dell'intervento, la risonanza magnetica funzionale (fMRI) permette di identificare aree del cervello coinvolte in funzioni essenziali, come linguaggio e movimento e, in casi selezionati, alcune funzioni cognitive. A questa può associarsi lo studio delle vie della sostanza bianca mediante trattografia (DTI), utile per ricostruire i principali fasci nervosi e comprenderne il rapporto con il tumore.
Queste informazioni contribuiscono a pianificare il percorso chirurgico e a definire fin dall'inizio il miglior equilibrio possibile tra radicalità oncologica e preservazione della funzione neurologica.
Durante l'intervento, queste informazioni possono essere integrate con il brain mapping, cioè la stimolazione diretta della corteccia cerebrale e, quando necessario, delle vie profonde del cervello. Questa tecnica consente di identificare in tempo reale strutture funzionali da preservare e rappresenta uno degli strumenti più importanti nella chirurgia dei tumori situati in aree cerebrali eloquenti.
Un ulteriore ausilio è rappresentato dalla fluorescenza intraoperatoria con 5-ALA. Prima dell'intervento il paziente assume una sostanza che favorisce l'accumulo di un composto fluorescente nelle cellule tumorali di determinati gliomi. Attraverso uno speciale microscopio operatorio, il tessuto tumorale può così essere distinto più facilmente dal tessuto circostante.
Nello storico studio randomizzato multicentrico sul 5-ALA, la resezione completa della componente tumorale captante contrasto alla risonanza postoperatoria è stata ottenuta nel 65% dei pazienti sottoposti a chirurgia con fluorescenza, rispetto al 36% sottoposto a microchirurgia convenzionale con luce bianca.
L'integrazione di queste tecnologie amplia quindi le possibilità di personalizzare la strategia chirurgica anche nei casi più complessi.
Quali vantaggi possono offrire queste tecniche al paziente?
L'integrazione tra tecnologie avanzate, esperienza chirurgica e approccio multidisciplinare permette di perseguire una resezione oncologicamente adeguata cercando, allo stesso tempo, di preservare le funzioni neurologiche.
Grazie alle moderne tecniche anestesiologiche e ai percorsi di recupero dedicati, quando le condizioni cliniche lo consentono la mobilizzazione può iniziare precocemente e il percorso postoperatorio può essere organizzato in modo da non ritardare, quando necessari, i successivi trattamenti oncologici.
L'obiettivo non è soltanto intervenire sulla malattia, ma preservare per quanto possibile la qualità di vita della persona durante tutto il percorso terapeutico.
Perché oggi è importante rivolgersi a un centro di riferimento?
La complessità dei tumori cerebrali richiede esperienza, tecnologia e una stretta integrazione tra competenze differenti.
Il valore di un centro di riferimento risiede proprio nella capacità di coordinare l'intero percorso del paziente: dalla diagnosi neuroradiologica e molecolare alla chirurgia, dalla radioterapia ai trattamenti oncologici, fino alla neuroriabilitazione e al follow-up.
La Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS rappresenta uno dei centri italiani con elevata attività nel campo della neuro-oncologia cerebrale. L'esperienza clinica, la disponibilità di tecnologie dedicate e l'organizzazione multidisciplinare consentono di costruire percorsi personalizzati sulla base delle caratteristiche della malattia e delle condizioni del singolo paziente.
È questa combinazione di esperienza, innovazione e collaborazione tra diverse competenze che permette oggi di ricercare il miglior risultato possibile sia dal punto di vista oncologico sia dal punto di vista funzionale.
Riferimenti (APA)
Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS. (2022, 21 luglio). È del Gemelli il “Top Paper” dell'anno in neuro-oncologia per il Congress of Neurological Surgeons americano. Link: https://www.policlinicogemelli.it/news-eventi/e-del-gemelli-il-top-paper-dellanno-in-neuro-oncologia-per-il-congress-of-neurological-surgeons-americano/
