Tumori del peritoneo: cosa sono, come si riconoscono e quando si può valutare la chirurgia

I tumori del peritoneo possono nascere dal peritoneo stesso o arrivare da altri organi, spesso dal colon-retto. Il punto chiave è capire quando una metastasi peritoneale colorettale può essere valutata per chirurgia citoriduttiva, con o senza chemioterapia intraperitoneale ipertermica, invece della sola terapia sistemica.

Che cosa sono i tumori del peritoneo e perché spesso dipendono da altri tumori?

Il peritoneo è una membrana sottile che riveste la cavità addominale e molti organi interni. Un tumore del peritoneo può essere primitivo, cioè nascere direttamente da questa membrana, oppure secondario, cioè derivare dalla diffusione di un altro tumore.

Secondo le Linee guida AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) 2024 sui tumori peritoneali, le forme più frequenti sono le carcinosi peritoneali, spesso legate a tumori addominali. Nel caso del colon-retto, le cellule tumorali possono impiantarsi sul peritoneo e formare metastasi peritoneali.

Quanto sono frequenti le metastasi peritoneali da tumore del colon-retto?

Le metastasi peritoneali non sono rare, ma spesso sono difficili da diagnosticare presto. Secondo le Linee guida AIOM 2024 sui tumori peritoneali, nel carcinoma del colon-retto la carcinosi peritoneale sincrona, presente già alla diagnosi, ha una prevalenza del 3,8-4,3%.

La stessa fonte riporta un’incidenza di carcinosi metacrona, cioè comparsa dopo il trattamento iniziale, del 3,5-4,2%. Il dato può essere sottostimato: nelle grandi serie chirurgiche arriva al 4-19% e fino al 40% nei pazienti rioperati per tumori colorettali recidivi.

Quali segnali possono far sospettare un tumore del peritoneo?

I sintomi possono essere vaghi. Gonfiore addominale, dolore, calo dell’appetito, perdita di peso, stitichezza nuova o peggiorata, nausea e aumento del liquido addominale, chiamato ascite, sono segnali possibili. Nessuno di questi, da solo, conferma la diagnosi.

Secondo le Linee guida AIOM 2024, l’ascite neoplastica può essere una conseguenza della carcinosi peritoneale. In alcuni casi il liquido addominale può diventare molto abbondante. Per questo un cambiamento persistente dell’addome, specie in chi ha avuto un tumore del colon-retto, richiede una valutazione medica.

Come si arriva alla diagnosi di metastasi peritoneali?

Il percorso di solito parte da visita, anamnesi e imaging. Tomografia computerizzata, risonanza magnetica e tomografia a emissione di positroni possono aiutare, ma non sempre vedono bene piccoli impianti peritoneali. In alcuni casi serve una laparoscopia diagnostica con biopsia.

Secondo le Linee guida AIOM 2024, la laparoscopia può permettere sia la biopsia sia una stima più accurata dell’estensione della malattia tramite Peritoneal Cancer Index (Indice di Carcinosi Peritoneale, PCI). Il PCI è uno score da 0 a 39 e aiuta a capire se la chirurgia è tecnicamente ragionevole.

Quando si può valutare la chirurgia citoriduttiva con o senza HIPEC?

La chirurgia citoriduttiva (Cytoreductive Surgery, CRS) mira a rimuovere tutta la malattia visibile nell’addome. La HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, chemioterapia intraperitoneale ipertermica) consiste nel lavaggio dell’addome con chemioterapia riscaldata durante l’intervento. Non è una procedura adatta a tutti.

Quali pazienti possono essere candidati?

Secondo le Linee guida AIOM 2024, nei pazienti con carcinoma del colon-retto e carcinosi peritoneale sincrona o metacrona, la CRS associata a HIPEC può essere presa in considerazione se la malattia è solo peritoneale, il PCI è inferiore a 16, la biologia è favorevole e le condizioni generali sono buone.

La stessa linea guida indica una raccomandazione condizionata a favore. Questo significa che non si tratta di una scelta automatica. Serve una valutazione in un centro esperto, con chirurgo colorettale, oncologo, radiologo, anestesista e altri specialisti coinvolti.

Che cosa dicono gli studi sulla chirurgia?

Secondo le Linee guida AIOM 2024, uno studio randomizzato svedese su 48 pazienti con carcinosi peritoneale colorettale resecabile ha riportato una sopravvivenza mediana di 25 mesi nel gruppo chirurgia più trattamento intraperitoneale rispetto a 18 mesi con chemioterapia sistemica.

Le stesse linee guida riportano anche una sopravvivenza a 2 anni del 54% nel braccio chirurgico rispetto al 38% nel braccio chemioterapia. Sono dati utili, ma derivano da numeri piccoli. Per questo non bastano da soli a decidere per tutti i pazienti.

Perché il ruolo della HIPEC è ancora discusso?

Lo studio PRODIGE 7 ha valutato 267 pazienti con carcinosi peritoneale colorettale, malattia solo peritoneale e PCI fino a 25. Secondo AIOM 2024, la sopravvivenza globale mediana è stata 41,7 mesi con HIPEC e 41,2 mesi senza HIPEC, senza differenza statisticamente significativa.

Questo dato ha cambiato il modo di parlare della procedura. La parte più solida sembra essere la citoriduzione completa, mentre l’aggiunta della HIPEC va discussa caso per caso. Secondo ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2023, la CRS più chemioterapia sistemica può essere raccomandata in pazienti selezionati, ma l’aggiunta della HIPEC non è raccomandata di routine.

Perché conta il centro in cui viene trattato il paziente?

Secondo le Linee guida AIOM 2024, i centri che eseguono più di 45 procedure CRS-HIPEC all’anno hanno mostrato una mortalità postoperatoria a 90 giorni più bassa rispetto ai centri con meno procedure: 1,9% contro 3,2%. Il dato non elimina il rischio, ma indica l’importanza dell’esperienza.

La stessa fonte riporta che nei centri ad alto volume il “failure-to-rescue”, cioè la mortalità dopo complicanze gravi, è risultato circa due volte più basso: 3,1% contro 6,3%. Per il paziente questo significa che non conta solo “fare l’intervento”, ma farlo nel contesto giusto.

Quali sono i rischi e i limiti della chirurgia citoriduttiva?

La CRS, con o senza HIPEC, è un intervento maggiore. Può richiedere resezioni intestinali, peritonectomie e talvolta la rimozione di altri organi coinvolti. I rischi includono infezioni, sanguinamento, fistole, occlusione intestinale, insufficienza d’organo, stomia temporanea o definitiva e recupero lungo.

Secondo le Linee guida AIOM 2024, il beneficio dipende molto dalla possibilità di ottenere una citoriduzione completa e da un’estensione di malattia limitata. Se la malattia è troppo diffusa, coinvolge molto intestino tenue o ci sono metastasi extra-addominali importanti, la strategia chirurgica può non essere indicata.

Che cosa può fare concretamente il paziente dopo una diagnosi?

La prima raccomandazione è chiedere una valutazione multidisciplinare. Una diagnosi di metastasi peritoneali non significa automaticamente chirurgia, ma nemmeno esclude sempre un trattamento locale. Serve capire estensione, PCI, sede del tumore primitivo, mutazioni molecolari, risposta alla terapia e condizioni generali.

Chi ha avuto un tumore del colon-retto dovrebbe riferire presto sintomi nuovi e persistenti, come gonfiore addominale, dolore, alvo cambiato o dimagrimento. I controlli devono seguire il piano oncologico indicato. Ogni decisione su chirurgia, chemioterapia sistemica o HIPEC richiede una visita specialistica e una discussione personalizzata.

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Riferimenti APA

1. Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM). (2024). Tumori peritoneali primitivi e secondari. Linee guida 2024.
2. Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) / Istituto Superiore di Sanità (ISS). (2024). Tumori del colon. Linee guida 2024.
3. Cervantes, A., Adam, R., Roselló, S., Arnold, D., Normanno, N., Taïeb, J., et al. (2023). Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 34(1), 10-32.
4. Morris, V. K., Kennedy, E. B., Baxter, N. N., Benson, A. B., Cercek, A., Cho, M., et al. (2023). Treatment of metastatic colorectal cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology, 41(3), 678-700.
5. Quénet, F., Elias, D., Roca, L., et al. (2021). Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases: PRODIGE 7. The Lancet Oncology, 22(2), 256-266.
6. Hübner, M., Kusamura, S., Villeneuve, L., et al. (2024). 2022 Peritoneal Surface Oncology Group International consensus on HIPEC regimens for colorectal peritoneal metastases.