Ascessi e fistole anali: come scegliere l’approccio migliore?
Il Dott. Luca Covotta, esperto in Chirurgia Generale ad Avellino, ci spiega la differenza tra ascesso e fistola anale e in che modo bisogna scegliere il trattamento più adatto ad ogni paziente
Ascessi e fistole anali: di cosa si tratta?
Ascesso e fistola anale devono essere considerati nella maggior parte dei casi un’unica malattia: la suppurazione di una ghiandola criptica del canale anale che generalmente evolve in tre stadi. Nel primo stadio l’ascesso origina in una ghiandola infetta e si apre nella cripta costituendo l’orifizio interno; nel secondo si ha l’estensione negli spazi intersfinterici e mentre il terzo stadio, terminale, è quello di apertura sulla cute attraverso l’orifizio esterno.
Se l’orifizio interno ed esterno sono una costante di tutte le fistole, il tragitto di queste attraverso gli sfinteri anali è quanto mai variabile e proprio questo rende una fistola una malattia banale o una vera patologia maggiore.
Dal punto di vista clinico gli ascessi e le fistole si comportano in modo estremamente diverso, infatti gli ascessi sono un’urgenza chirurgica con un dolore acuto lancinante associato generalmente a una tumefazione perianale e febbre, mentre le fistole sono infezioni croniche più o meno fastidiose, caratterizzate dalla presenza di pus che macchia gli indumenti intimi associato o meno a prurito.
Come si formula la diagnosi?
Entrambe le diagnosi di queste condizioni sono di tipo clinico e vengono formulate attraverso l’esecuzione di un esame proctologico ambulatoriale ed, eventualmente, un’anoscopia. Ai fini dell’identificazione del tragitto fistoloso abbiamo a disposizione due tecniche:
- Ecografia transanale con sonda rotante a 360°: questo esame ha una percentuale di accuratezza dell’80-89%, che può aumentare fino ad oltre il 90% nel caso in cui si utilizzi l’acqua ossigenata come contrasto
- Risonanza Magnetica: analisi più costosa, indicata nei casi più complessi.
Come curare un ascesso perianale?
L’approccio conservativo con l’uso di antibiotici rappresenta una possibile alternativa al drenaggio chirurgico del pus ma applicabile solo nei casi di ascessi piccoli e poco profondi. L’unica terapia per risolvere un ascesso è incidere la cute sovrastante in modo da poter drenare all’esterno il pus. Questa incisione può essere effettuata a livello ambulatoriale, ma nella maggior parte dei casi è necessario un intervento chirurgico con sedazione profonda.
E per quanto riguarda la terapia della fistola perianale?
Il tipo di intervento è strettamente collegato alla complessità del tragitto fistoloso in particolare da:
- Altezza dell’orifizio anale interno;
- Numero dei tragitti;
- Quantità di coinvolgimento degli sfinteri anali.
Quindi le possibilità chirurgiche possono essere così riassunte:
Fistulotomia semplice: procedura indicata in caso di fistole sottomucose singole che interessano una ridotta porzione dello sfintere. Prevede l’incisione e messa a piatto della fistola con conseguente guarigione della ferita dall’interno verso l’esterno (per “seconda intenzione”);- Fistulotomia su setone: è ancora oggi l’intervento più utilizzato per risolvere le fistole che coinvolgono gli sfinteri anali (tran sfinteriche). Questa tecnica richiede un trattamento in più tempi per evitare il danneggiamento dello sfintere anale e quindi l'incontinenza fecale. La procedura prevede nella prima fase il posizionamento di un drenaggio o setone nella fistola (previa identificazione) che verrà messo in tensione ad intervalli di tempo, durante le visite ambulatoriali, in maniera da poter recidere lentamente lo sfintere anale e consentire una guarigione graduale senza danneggiare l’apparato sfinteriale. Se si utilizza un setone, il trattamento durerà alcuni mesi ma il paziente potrà comunque svolgere le normali attività quotidiane;
- Iniezione di colla di fibrina nel tramite fistoloso: anche con questa tecnica non si compromette il tessuto muscolare, d’altra parte possiede un tasso di recidive che supera i 50%;
- Flap di avanzamento: è una tecnica più complessa ma che è indicata in caso di fistole “alte”, per le quali i tempi del setone sarebbero troppo lunghi. Prevede l’esecuzione di una fistulectomia, la riparazione della breccia sfinterica e la copertura della plastica muscolare del canale anale con un lembo di mucosa e sottomucosa del retto che viene seguita dall’interno;
- VAAFT (Video assisted anal fistula treatment): si utilizza una metodica endoscopica per identificare il tramite fistoloso ed una volta incannulato si esegue la cauterizzazione della fistola dal suo interno e la chiusura dell'orifizio interno per via transanale. Siamo ancora in attesa dei risultati degli studi su questa tecnica, ma i risultati sono promettenti;
- LIFT (Ligation of intersfinteric fistula tract): in questo approccio si cerca di interrompere il tramite fistoloso nel suo passaggio tra lo sfinetere interno e quello esterno. In pratica, dopo aver identificato ed aperto tale spazio intersfinterico si procede alla legatura e sezione del tramite fistoloso. Tale tecnica Errore. Riferimento a collegamento ipertestuale non valido.preserva l'integrità degli sfinteri anali interno ed esterno che vengono delicatamente divaricati.