Cardiotossicità: quando la cura diventa malattia

Alcuni farmaci sono detti cardiotossici per la loro azione lesiva sui tessuti del cuore. Il Prof. Francesco Rulli, esperto in Cardiologia a Roma, ci spiega cos’è la cardiotossicità, come viene trattata e come si può prevenire

 

 

Cosa si intende per cardiotossicità?

Per cardiotossicità s’intende un danno al muscolo cardiaco da agente tossico, nel nostro caso da uno o più farmaci. Questo può causare aritmie (alterazioni del battito cardiaco) e scompenso cardiaco (riduzione della forza contrattile del cuore).

In letteratura ci sono molti contributi circa la definizione del termine (1), quali, ad esempio, la presenza di almeno uno tra i seguenti criteri:

• Cardiomiopatia, intesa come riduzione della forza contrattile del cuore (frazione di eiezione) o la ridotta motilità del setto interventricolare (ipocinesia).
• Sintomi associati ad insufficienza cardiaca.
• Segni associati ad insufficienza cardiaca (dispnea, tachicardia).
• Riduzione della forza contrattile (frazione di eiezione) sotto il 55% con o senza segni o sintomi di insufficienza cardiaca.

Le critiche ed i limiti di questa arbitraria definizione sono nella mancata inclusione del danno cardiaco clinico precoce, la presenza di sintomi sfumati nell’anziano, esclusione di altri tipi di tossicità (ischemia, aritmie, etc.).

 

Quante persone vengono colpite da cardiotossicità nel corso del trattamento?

Anche questo aspetto dipende da svariate situazioni.

Il rischio stimato che la chemioterapia induca effetti avversi è strettamente legato al tipo di linea terapeutica intrapresa per la patologia oncologica.

I farmaci più “aggressivi” sono le Antracicline che inducono un’incidenza di insufficienza cardiaca progressiva di circa il 5,5% a 20 anni dall’inizio della terapia. A questo effetto collaterale manifesto, si possono verificare forme meno gravi clinicamente ma che possono giungere fino al 57% fino a sei anni dal termine del trattamento (2).

 

Quali farmaci sono cardiotossici?

Diversi, di diverse famiglie, sono i farmaci che hanno effetto sulla forza contrattile del cuore.

In primis le Antracicline, utilizzate in un largo range di tumori degli organi solidi e del sangue. Quindi la Ciclofosfamide, il Fluorouracile, il Mitoxantrone.

Le Antracicline manifestano i propri effetti collaterali entro un mese fino ad un anno dopo il termine del trattamento. Si è osservato, tuttavia sporadicamente, un effetto ancora a 6-10 anni e più.

In ordine a disturbi del ritmo cardiaco, il Gemtuzumab, il Paclitaxel, l’Idarubicina, gli inibitori delle Tirosin-kinasi, gli Anticorpi monoclonali.

 

Come viene trattata la cardiotossicità?

È bene dire subito che le terapie per fronteggiare/contenere questi effetti collaterali necessitano di una stretta e puntuale messa a punto delle condizioni cliniche di ogni singolo paziente. Di questo parleremo nel prossimo paragrafo.

La cardiotossicità giunge all’osservazione del cardiologo in stadi inevitabilmente diversi:

• Potrà avere una espressione acuta (nell’anziano, dopo somministrazione unica di grande dose, con sintomi severi quali dolore toracico, aritmie, ipotensione, versamento pericardico, etc.), spesso reversibile;
• Potremo osservarne una fase subacuta, generalmente da giorni a settimane dopo il trattamento, talora asintomatica, più rara;
• Una forma ormai cronica, durante o entro un anno dal termine della terapia, generalmente però ad espressione più maligna e gravata da una mortalità maggiore (3).

Al momento nessuna Linea-Guida ha sviluppato in modo specifico una “terapia standard” per fronteggiare gli eventi avversi procurati dalla chemioterapia sul cuore. Le due maggiori Società americane di Cardiologia, però, suggeriscono che sia fondamentale curare un’eventuale patologia cardiaca sottostante prima ancora di iniziare la chemioterapia. Ad oggi, i farmaci più comunemente utilizzati a seconda del chemioterapico somministrato sono gli Ace-inibitori, i bloccanti dei recettori dell’Angiotensina II, i betabloccanti.A questi si aggiungono preparati liposomiali delle Antracicline, Chelanti del Ferro, Prostaglandine, Eritropoietina, Statine. (4)

 

Come prevenire la cardiotossicità?

Come accennavo precedentemente, bisogna essere estremamente rigorosi sul controllo e sul trattamento dei fattori di rischio cardiaci prima dell’inizio della chemioterapia.

Anche in questo caso, bisognerà conoscere la o le molecole che si intendono utilizzare per conoscerne i meccanismi patogenetici di cardiotossicità.

Le attuali strategie di prevenzione del danno cardiaco si fondano essenzialmente sul monitoraggio cardiaco mediante:

• Visita cardiologica ed Elettrocardiogramma;
• Dosaggio delle Troponine e dell’NT-proBNP;
• Ecocardiogramma color doppler;
• Scintigrafia miocardica;
• Eventuale Risonanza Magnetica Nucleare fino alla Biopsia endomiocardica ventricolare (5).

Altre future strategie riguarderanno la cosiddetta Heart Rate Variability che, mediante algoritmi, studierà l’analisi spettrale ed i domini di tempo dall’ECG rappresentando un futuribile indice indipendente di mortalità e morbilità in pazienti cardiopatici (6).

                                                                                                                                           

Bibliografia:

1. Seidman A et al: J.Clin.Oncol 2002, 20 (5).
2. Steinherz LJ et al: JAMA 2001, 266.
3. Lipshutz SE et al: BJH 2009, 131.
4. Kalay et al: JACC 2006, 48.
5. Morandi P et al: Ital Heart J 2003, 4.
6. Van de Graaf WT et al: Heart 1999, 81.

 

Editor Karin Mosca

Cardiologia