Chirurgia epatobiliopancreatica: a cosa serve?
Il nostro esperto in Chirurgia Generale a Napoli, il Prof. Carlo Molino, ci parla della chirurgia epatobiliopancreatica in campo oncologico e dell’importanza di un approccio multidisciplinare nel trattamento delle patologie che colpiscono questi organi
Che cosa s’intende per chirurgia epatobiliopancreatica?
La chirurgia epatobiliopancreatica è una chirurgia complessa su organi e sistemi estremamente delicati, ricchi di innervazioni e vascolarizzazione, connessi fra loro anatomicamente e funzionalmente. Esistono malattie di interesse chirurgico benigne e malattie neoplastiche. Fra le patologie benigne si annoverano le calcolosi della colecisti, della via biliare, le lesioni cistiche e pseudocistiche e le lesioni considerate preneoplastiche. Le neoplasie, il cui trattamento è estremamente articolato, sono l’aspetto più interessante della chirurgia epatobiliopancreatica, che vedono per la loro ampia varietà ed eterogeneità la necessità di essere trattate da chirurghi dedicati incentri di alta specializzazione.
Quali sono le principali tecniche e in quali casi si eseguono?
Nel fegato si possono riconoscere neoplasie primitive, cioè che nascono come prima insorgenza nell’organo, o secondarie (cosiddette “metastasi”), che arrivano al fegato attraverso il sangue da tumori localizzati in altri organi (es. colon, stomaco, pancreas, rene, ovaio, ecc.). Gli interventi possono richiedere asportazioni di parti importanti del fegato (epatectomie maggiori) o di porzioni meno estese (epatectomie minori). Possono essere effettuate anche resezioni di piccole parti di fegato (segmentectomie) oppure resezioni atipiche in relazione al rispetto o meno di piani anatomici ben definiti.
Il sistema biliare, composto dalla colecisti e dalle vie biliari intra ed extra epatiche, vede principalmente tumori primitivi della colecisti e delle vie biliari (denominati in questi casi “colangiocarcinomi”), che possono interessare la parte all’interno del fegato o esterna ad esso. Il trattamento può prevedere l’asportazione della via biliare associata o meno ad epatectomie oppure, in caso di tumori distali, è richiesto un trattamento analogo ai tumori della testa del pancreas, vale a dire l’asportazione sia della via biliare che del duodeno e della testa del pancreas (duodenocefalopancreasectomia). Tale asportazione pluridistrettuale è conseguenza della stretta connessione anatomica delle strutture e della necessità di effettuare un intervento chirurgico che risulti radicale, cioè che non lasci nessun residuo di malattia. Nel tumore della colecisti è prevista invece la colecistectomia associata alla resezione di porzioni di fegato limitrofe al viscere. Sono tutte neoplasie a diagnosi tardiva e nella maggior parte dei casi si evidenziano per la comparsa di ittero (colorazione gialla della cute e delle mucose) da stenosi della via biliare.
Come si distinguono le neoplasie del pancreas?
Le neoplasie del pancreas sono distinte per sede in neoplasie della testa del pancreas (cioè la porzione cosiddetta cefalica dell’organo e attaccata al duodeno) e neoplasie del corpo-coda (cioè della parte distale vicino alla milza). Esse presentano problematiche diverse e richiedono tipologie di interventi differenti. Nel caso di neoplasie della testa del pancreas si effettua una duodenocefalopancreasectomia a cui si associa sempre anche una colecistectomia. Nei tumori invece distali del pancreas l’intervento di scelta è la splenopancreasectomia distale (cioè l’asportazione del corpo-coda pancreas e della milza). È da sottolineare che nei casi di asportazioni distali è frequente l’insorgenza di diabete postoperatorio, perché queste sono le sedi dove sono presenti le cellule di Langherans, deputate al controllo glicemico. Il diabete iatrogeno può, in alcuni casi, essere evitato effettuando un trapianto autologo di Cellule di Langherans. Al momento, i tumori maligni del pancreas rappresentano la 4° causa di morte, con una tendenza incrementale di questa percentuale, e sono gravati da una prognosi non esaltante.
Esistono controindicazioni a questo tipo di interventi?
Essendo una chirurgia complessa da effettuare in casi selezionati e ben studiati si evince che deve essere effettuata con cautela nei pazienti con gravi malattie associate, altrimenti può addirittura divenire controindicata.
Malattie oncologiche: perché è importante l’approccio multidisciplinare?
Nel campo oncologico i tumori in stadio avanzato, cioè che si estendono oltre l’organo infiltrando strutture vicine o addirittura che danno metastasi a distanza, che pertanto non permettono un atto terapeutico radicale, sono assolutamente da proscrivere. I progressi nelle terapie oncologiche di tipo medico (chemioterapia e radioterapia) permettono, dopo un consulto multidisciplinare, un trattamento plurimodale congiunto che spesso prevede, li ove è possibile, l’atto chirurgico successivo alle altre terapie. In questo modo si ottengono migliori risultati in termini di radicalità chirurgica e di sopravvivenza a distanza.
Come si sceglie la tecnica più adatta ad ogni paziente?
Le tecniche chirurgiche si avvalgono della chirurgia tradizionale laparotomica e della chirurgia mininvasiva sia laparoscopica che robotica. La scelta della tecnica chirurgica dipende dal tipo di patologia, dalla sede, dal paziente e può differire da soggetto a soggetto: siamo in un’epoca dove il trattamento è sempre più orientato verso una chirurgia personalizzata.
Quali sono i vantaggi della chirurgia mininvasiva?
I vantaggi delle tecniche mininvasive sono molteplici, fra i quali i più interessanti sono:
Minor insulto sui tessuti con un beneficio del paziente in termini di veloce ripresa funzionale;- Minore tempo di ospedalizzazione;
- Esaltata risposta immunitaria;
- Minor dolore postoperatorio.
Il risultato estetico, benché sia estremamente gradito dal paziente, è sicuramente quello di minor interesse dal punto di vista medico.
La chirurgia epatobiliopancreatica è rischiosa?
La chirurgia epatobiliopancreatica ha fatto passi da gigante grazie all’introduzione di strumentazioni sempre più sofisticate ed innovative e non deve essere considerata né l’unica terapia, né una terapia a sé stante. Trova la giusta efficacia, solo, se utilizzata al momento giusto e sul paziente giusto. Tutto questo è fattibile con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale. Bisogna sottolineare che non esiste un atto chirurgico, anche banale, che non presenti un rischio perioperatorio. Esso è correlato alle condizioni del paziente, alle malattie associate e alla patologia di cui si richiede il trattamento. La riduzione del rischio si può ottenere con una corretta preparazione del paziente, una attenta valutazione ed effettuando gli interventi in centri specializzati.