Chirurgia del fegato: tecniche e prospettive

La chirurgia epatica è uno dei pilastri fondamentali della chirurgia generale, svolgendo un ruolo cruciale nella gestione di patologie complesse, quali in primis i tumori del fegato. Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche e lo sviluppo di approcci mini-invasivi ne hanno rivoluzionato i risultati, riducendo i rischi e migliorando la prognosi e la qualità della vita dei pazienti operati.

La continua evoluzione delle indicazioni e della tecnica chirurgica, ha portato la chirurgia epatica ad essere un settore distinto all’interno della chirurgia generale con la necessità di chirurghi appositamente formati e dedicati.  

Anatomia e complessità della chirurgia epatica

Il fegato è un organo vitale con una complessa architettura vascolare e biliare. Gli interventi chirurgici richiedono una conoscenza approfondita dell'anatomia segmentaria, definita dalla classificazione di Couinaud, che divide il fegato in otto segmenti funzionali indipendenti. Guidati dall’anatomia, è possibile eseguire resezioni più conservative, salvaguardando il parenchima epatico sano e la funzionalità dell'organo.

Dopo l’anatomia, la valutazione della funzionalità epatica rappresenta il secondo pilastro della chirurgia epatica. Il chirurgo epatico deve infatti attentamente valutare, tramite esami di laboratorio, scores funzionali, test diagnostici e misurazioni volumetriche, la capacità del fegato di tollerare l’intervento programmato. In caso di rischio troppo elevato, è necessaria l’attuazione di procedure preparatorie alla chirurgia per poter affrontare l’intervento in sicurezza.

Terzo elemento di complessità della chirurgia epatica è la sua integrazione in un percorso di cura multidisciplinare in cui il chirurgo deve confrontarsi con i colleghi specialisti, in primis gli oncologi, per definire la strategia di trattamento ottimale per ogni singolo paziente. 

Patologie trattate

Le resezioni epatiche sono indicate soprattutto per il trattamento di tumori maligni primitivi del fegato, in particolare il carcinoma epatocellulare (HCC) e il colangiocarcinoma intraepatico, e le metastasi epatiche da tumori del colon-retto. 

L’introduzione di un approccio mini-invasivo (laparoscopico o robotico) ha permesso di ridurre il trauma chirurgico estendendo le indicazioni ad intervento anche a pazienti con fegati più compromessi nella loro funzionalità. D’altro canto, negli ultimi anni, i progressi nelle terapie sistemiche, quali la chemioterapia e l’immunoterapia, hanno ampliato il numero di pazienti che può beneficiare di un trattamento chirurgico, rendendo operabili pazienti che in passato non lo sarebbero stati.

Ad esempio, in base alle conoscenze scientifiche più recenti, tutti i pazienti affetti da metastasi epatiche da tumore del colon-retto, senza altre sedi di metastasi (e in alcuni casi selezionati anche con altre sedi metastatiche), potrebbero essere candidati a resezione epatica se la chirurgia riesce ad ottenere l’asportazione di tutta la malattia visibile e la malattia è stata controllata da una chemioterapia efficace.

La corretta valutazione dell’indicazione deve essere affidata a chirurghi dedicati che lavorino in ambiti multidisciplinari competenti.

Gli interventi possono essere eseguiti anche per tumori benigni, come gli adenomi epatici o gli emangiomi, in presenza di sintomi, rischi di complicanze o dubbi diagnostici.

Tecniche chirurgiche

La chirurgia epatica può essere eseguita con approcci tradizionali (aperti) o con tecniche mini-invasive come la laparoscopia e la chirurgia robotica. Quest'ultime sono sempre più adottate grazie ai vantaggi quali minore dolore post-operatorio, ridotta perdita di sangue, degenze ospedaliere più brevi e più rapido ritorno ad una vita attiva.

Le tipologie di intervento si sono inoltre sviluppate in due direzioni. Da un lato si è sempre più affermato un approccio di “risparmio di parenchima”, ossia una chirurgia che permetta di ridurre al minimo il sacrificio di fegato sano garantendo comunque l’asportazione corretta del tumore. Questa strategia riduce il rischio di complicazioni postoperatorie e aumenta le possibilità di un ri-trattamento in caso di ricomparsa della malattia. Dall’altro lato, si sono standardizzati approcci per offrire interventi sicuri anche nei pazienti che necessitano ampie asportazioni di fegato. Esistono tecniche per far crescere il fegato prima della chirurgia (es. l’embolizzazione portale o la deprivazione venosa) e strategie chirurgiche in due tempi, ossia la programmazione di due interventi separati per dare il tempo al fegato di adattarsi e recuperare, con ottimi risultati a lungo termine. Infine, per estendere ulteriormente la possibilità di un intervento anche ai pazienti con malattia più avanzata, si può combinare la chirurgia, che asporta alcune sedi di tumore, con la termoablazione delle sedi restanti, ossia la loro distruzione a mezzo di radiofrequenze o micro-onde. 

Prospettive future

La sfida del futuro per i chirurghi epatici è la capacità di offrire ad ogni paziente un percorso di trattamento personalizzato che possa combinare al meglio la chirurgia con le altre terapie disponibili. È inoltre fondamentale identificare biomarcatori affidabili che ci aiutino a capire l’aggressività della malattia e selezionare i pazienti che possono beneficiare della resezione.

La sempre maggiore integrazione della tecnologia nelle sale operatorie, il contributo dell’intelligenza artificiale nell’interpretazione dei dati, il progresso delle indagini diagnostiche sempre più precise e affidabili e l’identificazione di nuove terapie sistemiche determineranno inevitabilmente un miglioramento dei risultati della chirurgia in termini sia di recupero postoperatorio sia di chance di cura dalla malattia, estendendo questa possibilità ad un numero sempre maggiore di pazienti.