Chirurgia laparoscopica delle malattie infiammatorie intestinali (Crohn e colite ulcerosa): cosa sapere

La chirurgia delle IBD (Inflammatory Bowel Diseases) è divenuta più frequente dagli anni 70-80 per il progressivo incremento del M. di Crohn e della Colite ulcerosa in Italia e in Europa, quando i farmaci a disposizione per trattarle (cortisonici, immunosoppressori, ciclosporina) risultavano insufficienti soprattutto nelle forme acute per ottenere una remissione dell’infiammazione. La chirurgia di queste patologie era particolarmente complessa, soprattutto nel M. di Crohn, e richiedeva una specifica esperienza per la peculiarità delle lesioni intestinali, per presenza di stenosi, dilatazioni, fistole viscerali, trattabili allora solo in chirurgia aperta, ricorrendo a resezioni intestinali, plastiche di allargamento (stricturoplastiche), accorgimenti adeguati a risparmiare intestino per l’elevato rischio di recidive della malattia. Anche la Colite Ulcerosa nello stesso periodo veniva trattata in chirurgia aperta con asportazione del colon e spesso anche del retto.

Nella seconda metà degli anni 90, due situazioni convergenti hanno cambiato modalità di trattamento medico e chirurgico delle IBD. Dal punto di vista gastroenterologico lo sviluppo di nuovi farmaci, i Biologici, si sono aggiunti o hanno sostituito i trattamenti tradizionali modificando e migliorando la storia clinica dei pazienti riducendo il numero di quelli che necessitavano trattamenti chirurgici. Per contro, dal punto di vista chirurgico, lo sviluppo in quegli anni della chirurgia videolaparoscopica, ha permesso grazie agli sviluppi tecnici (ottiche, telecamere, strumenti specifici) di operare, quando necessario, con risultati decisamente superiori al passato, riducendo il timore dei Gastroenterologi a proporre l’intervento e la preoccupazione dei pazienti a sottoporvisi. La sinergia tra i Gastroenterologi ed i Chirurghi dedicati alle IBD ha, quindi, cambiato il modo di trattare i pazienti offrendo loro la migliore opzione possibile, riducendo l’ansia e la paura di affrontare un intervento chirurgico.

La chirurgia laparoscopica delle malattie infiammatorie intestinali (IBD), come malattia di Crohn e colite ulcerosa, è un approccio mini-invasivo che può essere indicato nei pazienti quando le terapie mediche non sono sufficienti o in presenza di complicanze. L’obiettivo dell’intervento non è “curare” l’infiammazione in senso assoluto, ma trattare la parte di intestino coinvolta e migliorare la qualità di vita, riducendo rischi e sintomi legati alle complicazioni.

Che cosa significa “chirurgia laparoscopica” nelle IBD

La laparoscopia è una tecnica chirurgica che utilizza piccole incisioni addominali e una telecamera per eseguire l’intervento in modo mini-invasivo. Nelle IBD può essere impiegata per procedure sul colon-retto e sull’intestino tenue, in base alla localizzazione della malattia e al tipo di complicanza.

In generale, la scelta tra laparoscopia e chirurgia “open” dipende dalla complessità del caso, dall’estensione dell’infiammazione, da eventuali interventi pregressi e dalle condizioni cliniche del paziente, tuttavia nella massima parte dei casi, anche i più complessi, se si ha un’esperienza specifica di M. di Crohn o di Colite ulcerosa, si può procedere con tecnica videolaparoscopica anche in pazienti già precedentemente operati. Questo è particolarmente importante per i pazienti con M. di Crohn, per la comparsa di recidive della malattia in altri segmenti intestinali. Di fatto se si deve rioperare un paziente, già precedentemente trattato in laparoscopia, la scarsa presenza di aderenze faciliterà l’intervento anche in situazioni difficili.

Quando si valuta l’intervento: sintomi e complicanze tipiche

Nella malattia di Crohn, la chirurgia può essere considerata soprattutto in caso di complicanze (ad esempio stenosi con sub-occlusioni, fistole, ascessi) o quando i sintomi persistono nonostante un trattamento medico adeguato. Per le sue caratteristiche e la tendenza alle recidive, anche se più ridotte rispetto al passato, è necessario valutare attentamente l’estensione del tratto coinvolto, in particolare del piccolo intestino (tenue), per decidere sull’entità delle resezioni e/o la confezione di plastiche di allargamento (stricturoplstiche), in modo da preservare più tenue possibile, anche i tratti malati, ripristinando un passaggio adeguato del contenuto intestinale. Nella colite ulcerosa, l’indicazione chirurgica può emergere in presenza di malattia refrattaria ai farmaci, complicanze per diarrea ematica e incontinenza o nei casi che si presentano acutamente, che non si giovano di terapie mediche e richiedono quindi un intervento in urgenza. Anche in urgenza è possibile procedere in laparoscopia con l’asportazione di tutto il colon e la confezione di una ileostomia (abboccamento dell’ileo alla cute). Una volta risolto il fatto acuto, il retto potrà essere valutato per eseguire una anastomosi ileo-rettale e il ripristino della canalizzazione per via naturale. Se il retto è inutilizzabile per la malattia, diventa necessaria anche la sua asportazione e la confezione di un neoretto ileale riunendo insieme 2 o 3 anse (pouch ileale) anastomizzate all’ano, in modo da eliminare la stomia e ripristinare l’evacuazione per via naturale. Questi interventi richiedono una specifica competenza per ridurre le complicanze ed aumentare la qualità di vita dei pazienti operati 

Segnali che spesso portano ad approfondire con il chirurgo (insieme al gastroenterologo) includono:

• dolore addominale e distensione con episodi ricorrenti di sub-occlusione
• diarrea persistente con peggioramento clinico, anemia o calo ponderale
• febbre o dolore localizzato sospetto per raccolte/ascessi
• fistole o secrezioni in sede perianale (più frequenti nel Crohn)

Perché la diagnosi e la “selezione del caso” contano

Nelle IBD la chirurgia è parte di un percorso multidisciplinare. Prima di proporre un approccio laparoscopico, è fondamentale definire bene estensione e sede della malattia e lo scenario clinico (fase infiammatoria, stenotica, complicata). In questo contesto, la valutazione specialistica permette anche di chiarire aspettative realistiche: nel Crohn, per esempio, l’intervento può risolvere una complicanza, ma la malattia può ripresentarsi in altri tratti intestinali e richiedere follow-up. Nella Colite ulcerosa l’intervento chirurgico può eliminare completamente la malattia colorettale, ma il paziente dovrà comunque essere tenuto in controllo dal Gastroenterologo e dal Chirurgo per ottimizzare il risultato, prevenire complicanze, trattare eventuali manifestazioni sistemiche della malattia.

Come si svolge il percorso: preparazione, intervento e recupero

Il percorso prevede in genere una fase pre-operatoria con esami ematici e strumentali, valutazione anestesiologica e pianificazione condivisa con il team curante. L’intervento laparoscopico può consistere, come sopra ricordato, a seconda del caso, in resezioni intestinali o procedure sul colon-retto; in alcune situazioni può essere necessario confezionare una stomia temporanea o definitiva, decisione che viene discussa prima dell’operazione.

Dopo l’intervento, il recupero viene gestito con protocolli che favoriscono mobilizzazione precoce, controllo del dolore e ripresa graduale dell’alimentazione, secondo indicazione clinica.

Quando rivolgersi allo specialista

È opportuno richiedere una valutazione specialistica quando:

• i sintomi non sono controllati e peggiorano nonostante terapia medica
• compaiono segni di complicanza (sub-occlusione, febbre, dolore importante, fistole)
• è stata posta indicazione a chirurgia e si desidera discutere l’opzione laparoscopica e i suoi limiti
• è necessario pianificare follow-up e prevenzione delle recidive dopo intervento