Chirurgia per i Tumori del Cavo Orale
Il Dott. Paolo Ruscito, esperto in Otorinolaringoiatria a Roma, ci spiega in che cosa consiste l’intervento chirurgico per i tumori del cavo orale
Che cosa s’intende per tumore del cavo orale?
Il 90% dei tumori maligni del cavo orale è rappresentato dal carcinoma squamoso, che presenta generalmente una prognosi infausta, con sopravvivenza a 5 anni compresa tra il 50 ed il 60% circa.
A prima vista i tumori maligni del cavo orale dovrebbero essere quelli di più facile ed immediata diagnosi, in quanto si sviluppano in una sede facilmente esaminabile, anche direttamente dal Paziente: è sufficiente infatti aprire la bocca ed illuminarla con una qualsiasi fonte di luce per poter accedere visivamente a quasi tutte le parti che la compongono.
Purtroppo quello che la letteratura scientifica documenta è esattamente l’opposto: il tempo medio tra insorgenza dei sintomi ed inizio del trattamento oncologico è di 5-6 mesi, con la conseguenza che la maggior parte dei carcinomi dal cavo orale è diagnosticata in fase avanzata. In realtà questa bassa percentuale è frutto della sua generalmente tardiva diagnosi. I carcinomi in stadio iniziale hanno una sopravvivenza del 90%, mentre quelli in stadio avanzato si attestano intorno al 40%. Questi pochi dati evidenziano quanto sia determinante ai fini della prognosi e della minor invasività del trattamento oncologico la precocità della diagnosi. L’abitudine al fumo, all’assunzione di alcolici, traumatismi locali, condizioni di immunodepressione legate a trattamenti farmacologici, scarsa igiene orale, sono le cause più frequenti di insorgenza di questo carcinoma. Il ruolo di una possibile etiologia virale (Papillomavirus, etc.) rimane controverso e comunque minoritario.
Come si possono riconoscere?
La sintomatologia e l’esordio clinico dei carcinomi del cavo orale è subdolo e notevolmente differenziato: difficoltà nell’articolare la parola, dolore nel deglutire, dolore locale irradiato all’orecchio, sanguinamento dal cavo orale ed alitosi sono solo alcuni dei sintomi.
La visita dello specialista con competenze specifiche è di preludio a qualsiasi altra indagine diagnostica: TC, RMN e biopsia per la determinazione della tipologia ed estensione del tumore.
In particolare bisogna prestare attenzione alla presenza di lesioni pre-cancerose, ossia di alterazioni anatomiche dell’organo, che ancora non sono neoplastiche, ma che presentano un rischio innalzato di trasformazione cancerosa.
In quali casi si può ricorrere alla chirurgia?
La chirurgia allo stato attuale costituisce il pilastro nel trattamento dei carcinomi del cavo orale. In caso di tumori in stadio iniziale questa non richiede alcun altro trattamento successivo, mentre, per quelli in stadio avanzato, è seguita dalla radioterapia più o meno associata alla chemioterapia.
La pianificazione chirurgica in caso di carcinoma del cavo orale, prevede il trattamento di:
- Tumore primitivo;
- Linfonodali laterocervicali, via di filtraggio linfatico del cavo orale e più probabile sede di metastasi regionale.
Trattamento del tumore primitivo (cavo orale)
La chirurgia dei tumori del cavo orale deve considerare due fasi, di eguale importanza ai fini degli esiti del trattamento chirurgico e da eseguirsi in successione in un solo tempo, ovverosia durante un unico intervento:
- Fase demolitiva, in cui si asporta il tumore in tessuto sano e con adeguati margini di sicurezza;
- Fase ricostruttiva, in cui si ricostruisce la/le struttura/e demolita/e, con lo scopo di separarle anatomicamente da altre sedi operate (es. il collo) e di ripristinare le funzioni, che altrimenti sarebbero lese (es. deglutizione, fonazione).
La ricostruzione può non essere necessaria, nei casi in cui non vi sia comunicazione tra il cavo orale ed altre zone operate, come il collo o le fosse nasali/seni paranasali, e la funzione dell’organo (deglutizione, fonazione) non sia compromessa in modo significativo.
In caso di necessità di ricostruzione, si ricorre all’impego di lembi, ovvero di tessuti prelevati da altre sedi. Questi possono essere variamente classificati. Generalmente si considerano i:
- Lembi locali: tessuti che vengono presi nei pressi del cavo orale e ruotati ai fini della ricostruzione della sede operata. Un tipico esempio è la ricostruzione del labbro.
- Lembi peduncolati: sono prelevati in un distretto diverso da quello operato, spesso distante da questo e trasposti nel cavo orale, mantenendo connessione con il sito “donatore” attraverso un peduncolo di tessuto che provvede a vascolarizzare e quindi a mantenere vitale il lembo.
- Lembi liberi microvascolari: sono prelevati in un distretto diverso da quello operato, spesso distante da questo e trasferiti nel cavo orale, con tecnica microchirurgica. Il loro prelievo dal sito donatore prevede l’identificazione e la preparazione dei vasi arteriosi e venosi tributari del lembo da collegare in microchirurgia ad arterie e vene prossime alla zona operata. In tal modo il lembo non mantiene alcun collegamento con il sito “donatore”, che pertanto può essere in qualunque parte del corpo del Paziente. La costituzione del lembo può essere varia, a seconda delle necessità ricostruttive: di tessuti molli (mucosa, pelle, muscoli), di osso, o mista (cute+osso; cute+muscoli; cute+muscoli+osso).
Trattamento delle stazioni linfatiche laterocervicali
I carcinomi del cavo orale, come gran parte dei tumori della testa e del collo, tendono a metastatizzare per via linfatica. La conoscenza delle vie di metastatizzazione e della localizzazione dei linfonodi del collo consente di prevenire questa via di diffusione neoplastica o di trattarla attraverso l’esecuzione dello svuotamento linfonodale laterocervicale, elettivo, in caso di assenza clinica di metastasi linfonodali o terapeutico, in presenza di una o più linfonodi metastatici. Unica eccezione alla rimozione chirurgica dei linfonodi del collo (svuotamento linfonodale laterocervicale) è determinata dal trattamento di quei tumori in stadio iniziale, minori di 2cm e con uno spessore d’infiltrazione ridotto (minore di 5mm), in cui non vi sia evidenza clinica di metastasi linfonodali (N0). Questo per il rischio contenuto di metastatizzazione linfatica. Gli svuotamenti linfonodali laterocervicali vengono classificati in funzione della loro estensione nel collo ed all’eventuale sacrificio di una o più strutture “nobili” in esso contenute: vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo e nervo accessorio spinale.
Quanto è importante la diagnosi precoce ai fini della riuscita della cura di un tumore del cavo orale?
La diagnosi precoce dei carcinomi del cavo orale costituisce un esempio lampante di come la chirurgia di un tumore posto in una sede chiave per la funzione e la vita sociale del Paziente possa coniugare al meglio i principi di validità oncologica, di preservazione della funzione d’organo - fonazione, deglutizione -, di buon risultato estetico e ridotta morbilità post-operatoria.
La possibilità di eseguire l’asportazione radicale, in tessuto sano del tumore primitivo, mediante un approccio attraverso la bocca, che non richieda una ricostruzione estesa dell’organo, e lo svuotamento linfonodale laterocervicale, che preservi le strutture “nobili” del collo - vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo e nervo accessorio spinale - consente la rapida dimissione del Paziente, la riabilitazione spontanea della deglutizione con un valido esito estetico, in assenza di cicatrici sul volto ed una limitata cicatrice cervicale, facilmente mimetizzabile tra le pieghe del collo.