Come trattare l’Ipertrofia Prostatica Benigna
Autore:La terapia chirurgica della ipertrofia prostatica benigna consiste nella sola rimozione della componente ghiandolare della prostata (adenoma) lasciando completamente vuota la capsula. Il Dott. Giuseppe Montagna, esperto in Urologia a Roma, ci parla dei trattamenti utilizzati, oggi e in passato, per la cura dell’ipertrofia prostatica benigna
La corretta terminologia della chirurgia dell’IPB è Adenomectomia Prostatica transvescicale/ATV (chirurgica open) o Adenomectomia Prostatica Transuretrale/TURP (endoscopica) che può essere eseguita con svariate tecniche:
- Monopolare
- Bipolare
- Vaporizzazione al plasma
- Holep
- Green Laser
Le tecniche alternative proposte sono numerose e in continua crescita, molte non hanno nessun tipo di validazione e hanno indicazione esclusiva su pazienti molto anziani con importanti comorbilità che escludono un trattamento radicale e definitivo del problema.
Principali trattamenti per l’IPB
- Adenomectomia Prostatica Transvescicale (ATV): era la tecnica più in uso fino a dieci anni fa per operare le IPB voluminose oltre i 100 gr. Eseguita da mani esperte l’intervento non dura più di 45’ e richiede una ospedalizzazione di 5 giorni con ottimo risultato finale. Oggi superata dagli interventi laser anche per la continua riduzione di urologi esperti nella tecnica;
- Resezione Transuretrale della Prostata (TURP-TURis): oggi eseguita quasi esclusivamente con tecnica bipolare in soluzione salina. Rappresenta nella letteratura e linee guida internazionali il “gold standard” (tecnica più affidabile) per il trattamento chirurgico di IPB fino a 70 gr. In mani esperte tale limite può essere superato. Durata dell’intervento da 30 a 60’ a seconda delle dimensioni. Degenza totale di 2 massimo 3 giorni, sanguinamento minimo, ottimo risultato in termini di disostruzione, qualità minzionale e durata nel tempo. Costo minimo. Consente un buon esame istologico sul materiale resecato.
- HOLEP (Holmium Laser Excision Prostate): consente l’enucleazione dell’adenoma prostatico al pari della ATV senza dover ricorrere a incisione chirurgica. Una volta enucleato l’adenoma viene ridotto in frammenti (morcellato) e portato all’esterno della vescica. Lunga durata dell’intervento per completare le due fasi di enucleazione e morcellazione, 2 ore per IPB voluminose fino a 200 gr. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h. Costoso (sorgente e fibre laser + durata), richiede una importante esperienza specifica, frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Consente un buon esame sul materiale morcellato.
- Green Laser (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Greenlight da 180W che consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. Costoso (sorgente e fibre laser), frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.
- THULEP (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Laser la Thulium da 80-100W, rappresenta una via intermedia tra HOLEP e Green Light in quanto consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. con costi più contenuti e ridotte neuriti termiche rispetto alle precedenti tecniche laser. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.
Tecniche alternative mininvasive: trattamenti eseguibili in anestesia locale in regime ambulatoriale o di DH. Oggi se ne contano più di 30 che con acronimi diversi gareggiano fra loro per indicazioni e risultati. In realtà nella letteratura internazionale non rappresentano tutte insieme più del 2-3% di tutte le IPB trattate chirurgicamente. Quasi tutte sono prive di validazione clinica. Trovano indicazione in una nicchia di pazienti ad altissimo rischio chirurgico per concomitanti gravi comorbilità e terapie salvavita ad alto rischio anestesiologico/chirurgico e quindi non possono essere consigliate come terapie di prima scelta.
Di seguito ne cito due che per numero di casi trattati e risultati validati possono essere consigliate con buon livello di affidabilità sempre su indicazioni di nicchia.
HOLAP (Holmium Laser Ablation Prostate): concettualmente simile a TUNA e TUMT ma più recente, performante e a basso rischio. Utilizza laser ad Holmio a bassa potenza per ottenere una necrosi coagulata del tessuto prostatico responsabile dell’ostruzione riducendone l’effetto “massa” sul pavimento vescicale e sull’uretra. Il trattamento è indicato per i pazienti che non rispondono ai farmaci, con comorbilità importanti o che seguono terapie che non possono essere interrotte. La procedura può essere eseguita in anestesia locale, in regime ambulatoriale o di DH.
TUNA (Transurethral Needle Ablation): si avvale di energia a radiofrequenza per l’ablazione selettiva di precisione dell’adenoma a scopo disostruttivo con miglioramento della sintomatologia minzionale. La radiofrequenza prodotta dal generatore viene rilasciata da aghi infissi nella prostata che fungono da emettitori e per “agitazione molecolare” il tessuto a contatto con ciascun ago è portato alla temperatura di 115°C per 2’’ in ciascun punto di ablazione determinando lesioni necrotiche di forma ovalare. La tecnica è limitata al trattamento di IPB comprese tra i 20-50 gr., ha solo finalità disostruttiva, con effetto limitato nel tempo. Costosa, non consente es. istologico sul tessuto ablato.
TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy): concettualmente simile alla TUNA ma utilizza microonde per l’ablazione del tessuto prostatico.