Cosa fare in caso di alluce rigido?
Il Dott. Daniele Marcolli, esperto in Ortopedia e Traumatologia presso l'ASST Ovest Milanese, Ospedali di Legnano e Cuggiono, ci spiega come si può intervenire in caso di alluce rigido, una condizione che colpisce soprattutto le donne
Che cosa s’intende per alluce rigido?
L’alluce rigido è una condizione caratterizzata da una progressiva degenerazione articolare della I metatarso falangea dell’alluce. È la seconda patologia in ordine di frequenza a interessare l’alluce (dopo il valgismo del I dito del piede) ed è la patologia artrosica più comunemente riscontrata nel piede. È più frequente nelle donne in un rapporto di 2:1; viene riportata una familiarità e la sua prevalenza varia dal 2% al 10% della popolazione di età compresa fra i 20 e i 34 anni, mentre sale fino al 45% della popolazione nella fascia d’età tra i 75 e i 79 anni. Nella maggior parte dei casi la presentazione è monolaterale, ma lo sviluppo di una bilateralità può arrivare all’80% dei casi dopo 9 anni dal primo riscontro.
Come si manifesta?
I pazienti riferiscono dolore, conflitto con le calzature e rigidità al I raggio. Il dolore è prevalente durante la fase di spinta (dorsiflessione dell’alluce) e agli estremi di articolarità (nelle fasi iniziali), mentre è minimo nell’arco intermedio di movimento; può essere inoltre legato al conflitto dei tessuti molli con gli osteofiti dorsali. Il dolore ridotto durante l’arco di movimento intermedio è definito come “grind test” negativo, poiché vi è una probabile integrità condrale nella porzione centrale e plantare dell’articolazione metatarso falangea. Il riscontro di un grind test negativo è importante per la scelta chirurgica.
Quali sono le possibili cause?
Per poter correttamente classificare l’alluce rigido e applicare le tecniche più adatte è necessario valutare quelle che sono le cause dello sviluppo dell’alluce rigido. I possibili fattori che conducono allo sviluppo di un alluce rigido possono essere raggruppati in:
- Biomeccanici: eccessiva lunghezza del I metatarso, ipermobilità del I raggio, elevato del I metatarso, geometria della testa del I metatarso; metatarso addotto, alluce valgo interfalangeo;
- Non biomeccanichi: traumatiche, metaboliche, neuromuscolari, reumatiche, congenite, iatrogene.
Come curare l’alluce rigido
I trattamenti dell’alluce rigido possono essere conservativi o chirurgici (di conservazione o di sacrificio articolare). La terapia conservativa dovrebbe essere il primo approccio, precedente ad eventuali trattamenti chirurgici, mentre la scelta della procedura chirurgica deve basarsi sulle condizioni dell’articolazione, gli obiettivi e le aspettative del paziente legate al risultato chirurgico e, infine, sulla motivazione personale del paziente stesso.
Cosa prevede il trattamento conservativo?
Le possibili opzioni conservative sono rappresentate da:
Terapia orale: il trattamento medico si basa sull’utilizzo di antinfiammatori non steroidei, i quali però non sono in grado di dare un beneficio completo e duraturo;- Infiltrazioni articolari: possono essere eseguite infiltrazioni di corticosteroidi e acido ialuronico. Nel primo caso, diversi studi hanno riportato un beneficio che varia da 3 a 6 mesi a seconda del grado di rigidità dell’alluce. Le infiltrazioni di acido ialuronico, invece, mostrano un significativo miglioramento della VAS (scala visuo-analogica del dolore), ma la durata dei benefici è comparabile a quella data dai corticosteroidi;
- Modifica delle calzature: plantari e scarpe dedicate sono utilizzati per limitare l’irritazione dei tessuti molli a livello dell’osteofita dorsale e ridurre il movimento, l’impigement e lo stress meccanico della metatarso falangea dell’alluce. Una scarpa che presenta la parte distale allargata andrà a ridurre il conflitto scarpa-pelle al I raggio; una calzatura con un tacco basso e una suola a rocchetto o una parte mediale rigida limiteranno la dorsiflessione del I dito durante il passo;
- Modifica delle attività e terapie fisiche.
Quali sono le possibilità chirurgiche?
Il risparmio articolare dovrebbe essere l’obiettivo primario durante le fasi iniziali dell’alluce rigido: il focus centrale dovrebbe essere quello di ripristinare la meccanica articolare e di rimuovere quella quantità ossea in eccesso che si forma sul dorso dell’articolazione metatarso falangea del I dito del piede. Il successo di queste tecniche dipende dalle condizioni di partenza della cartilagine articolare.
Le principali tecniche di chirurgia di conservazione articolare sono:
- Cheilectomia: rappresenta una buona opzione del trattamento dell’alluce rigido nelle fasi iniziali (I e II), associata ad osteotomia di Moberg qualora dovesse esserci una conservata flessione plantare dell’articolazione I metatarso falangea, ma con un’importante rigidità in dorsiflessione;
- Osteotomie distali del I metatarso (Osteotomia di Youngswick e Osteotomia obliqua distale): l’osteotomia di Youngswick trova indicazione quando, nei gradi II e III, vi è un primo metatarso lungo ed elevato, soprattutto se presente un alluce valgo poiché permette di accorciare, plantarizzare il metatarso e correggere il valgo metatarso-falangeo. L’osteotomia obliqua distale è invece indicata nei gradi II e III soprattutto quando l’obiettivo è quello di accorciare il metatarso e plantarizzarne la testa, quindi in quelle situazioni in cui vi è un angolo metatarso falangeo conservato;
- Artrodesi della prima cuneo metatarsale: è indicata nei gradi II e III di alluce rigido quando associato ad un’ipermobilità dell’articolazione cuneo metatarsale;
- Artrodiastasi: rappresenta una possibilità chirurgica volta alla conservazione articolare nei gradi iniziali di artrosi ma, a causa della lunghezza del trattamento, va considerata come un’alternativa in casi limite.
Le procedure di sacrificio articolare sono invece indicate nei gradi avanzati (III e IV):
- Artroplastiche di resezione (sec. Keller);
- Artroplastiche d’interposizione articolare;
- Protesi articolari;
- Artrodesi dell’articolazione metatarso falangea.
Nei gradi più avanzati le scelte chirurgiche sono concorrenti fra loro. Il gold standard è dato dall’artrodesi metatarso falangea e le alternative che hanno maggior validità ad oggi sono rappresentate dalle artroplastiche d’interposizione articolare, che consentono di mantenere un buon movimento senza compromettere una futura artrodesi. Le protesi articolari come la resezione di Keller vanno riservate in pazienti con basse richieste funzionali e oltre i 70 anni di età.