Dolore pelvico: un problema al femminile
Si definisce dolore pelvico cronico un dolore non ciclico della durata di più di sei mesi localizzato nella pelvi, o a livello della parete addominale anteriore, fino a livello dell’ombelico, oppure a livello dell’area lombosacrale o alle natiche, di sufficiente intensità da causare disabilità funzionale o da richiedere cure mediche
Che cos’è il dolore pelvico?
Si tratta di una condizione che si riscontra in circa il 15% delle donne in età riproduttiva.
Nel valutare le possibili cause di dolore pelvico cronico dobbiamo subito distinguere tra cause ginecologiche e non ginecologiche.
Tra le cause ginecologiche ricordiamo l’endometriosi (presenza di frammenti di endometrio, la mucosa che riveste la superficie interna dell’utero, al di fuori di quest’organo, con sviluppo di lesioni in cavità peritoneale). Rappresenta la causa principale, con una prevalenza del 60% tra le cause di dolore pelvico cronico.
La seconda causa ginecologica di dolore pelvico cronico sono le aderenze pelviche, con una prevalenza del 25%. Le aderenze pelviche (formazione di bande di tessuto cicatriziale che “fissano” un organo pelvico con l’altro, ad esempio utero con ovaie e/o tube, utero, ovaie o tube con l’intestino) sono la conseguenza principalmente della malattia infiammatoria pelvica (detta anche PID, acronimo dell’ inglese Pelvic Inflammatory Disease, sindrome clinica dovuta all’ascesa di microorganismi patogeni dalla vagina e dalla cervice uterina alle vie genitali superiori: endometrio, tube, peritoneo pelvico con conseguente endometrite, salpingite o peritonite o di pregressi interventi chirurgici a livello pelvico.
Quali sono le principali cause del dolore pelvico?
Negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse per l’associazione tra dolore pelvico cronico e varicocele pelvico. La sindrome da congestione pelvica sarebbe il risultato di un flusso ematico rallentato o retrogrado in una vena ovarica incompetente. La presenza di varicocele pelvico è riscontrabile in circa il 10% della popolazione femminile e circa il 60% delle donne con tale anomalia potrebbe sviluppare la sindrome da congestione pelvica. Queste pazienti presentano comunemente dolore pelvico senza evidenza di malattia infiammatoria pelvica. Il dolore, che può essere mono o bilaterale, peggiora durante il ciclo mestruale, ed è esacerbato dalla stanchezza e dalla prolungata stazione eretta.
Altra causa recentemente identificata di dolore pelvico cronico è la cistite interstiziale, una condizione di infiammazione cronica della vescica. È caratterizzata clinicamente da sintomi irritativi della vescica, con pollachiuria e urgenza urinaria, senza riscontrabile evidenza di una infezione urinaria che potrebbe causare i sintomi descritti. Dolore pelvico cronico è riferito da circa il 70% delle pazienti con cistite interstiziale. È stata recentemente evidenziata una associazione tra cistite interstiziale ed endometriosi come causa di dolore pelvico cronico.
Anche i fibromi uterini, soprattutto di notevoli dimensioni o quando vanno incontro a degenerazione rossa o ialina possono essere causa di dolore pelvico cronico.
Come si effettua la diagnosi del dolore pelvico?
Per quanto riguarda la diagnosi delle cause ginecologiche, i recenti miglioramenti delle tecniche di immagine, soprattutto l’ecografia transvaginale in mani esperte, permettono una diagnosi accurata in caso di cisti endometriosiche, noduli di endometriosi profonda, adenomiosi, e le meno frequenti anomalie congenite ed acquisite dell’apparato riproduttivo femminile che sono frequentemente associate con dolore pelvico cronico.
Più limitato è il ruolo nella diagnosi di aderenze pelviche, e nulla la capacità di diagnosticare l’endometriosi agli stadi iniziali (endometriosi peritoneale minima-lieve, che corrisponde allo stadio I e II di malattia endometriosica).
La laparoscopia, nei casi in cui con gli esami strumentali non portino ad evidenziare una possibile causa eziologica, è un importante mezzo diagnostico.
Tuttavia, bisogna resistere alla tentazione di procedere immediatamente alla laparoscopia in molte di queste pazienti. La laparoscopia si dimostrerà molto più utile se eseguita dopo una accurata valutazione della paziente, basandosi sulla sua storia, l’esame obbiettivo che include la visita ginecologica, e gli esami di laboratorio e di immagine che potrebbero di per sé portare alla formulazione di una diagnosi clinica evitando esami invasivi.
L’endometriosi e le aderenze pelviche rappresentano, insieme, circa l’85 % delle diagnosi laparoscopiche. Idealmente queste laparoscopie andrebbero effettuale in centri ospedalieri specializzati, che permettano il trattamento della condizione morbosa riscontrata durante lo 
stesso intervento laparoscopico. L’indicazione alla laparoscopia solo dopo un’accurata valutazione dell’origine del dolore pelvico cronico permetterà un più razionale approccio diagnostico ed eventualmente terapeutico alla paziente, e diminuirà significativamente la percentuale di laparoscopie negative.
Esistono cause non ginecologiche che possono essere associate al dolore pelvico?
Tra le cause non ginecologiche di dolore pelvico cronico dobbiamo tener presente le cause urologiche: oltre alla già menzionata cistite interstiziale andrà valutata la possibilità di infezioni croniche delle vie urinarie, infezioni croniche uretrali con sindrome uretrale (da clamydia, micoplasmi, candida) e la litiasi urinaria del tratto pelvico dell’uretere e/o vescica. Tra le cause intestinali dovremo valutare la possibilità di malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa), la sindrome del colon irritabile conosciuta anche con il nome di colite spastica, che interessa circa il 20% della popolazione adulta, le intolleranze al lattosio e al glutine, la diverticolite, la costipazione cronica.
Vi possono essere infine delle cause muscoloscheletriche:
- Dolore miofasciale della parete addominale
- Fibromialgia
- Sindrome dell’elevatore dell’ano
- Sindrome del piriforme
- Siscopatie
- Spondiloartrosi a carico della colonna vertebrale
- Dolore coccigeo cronico
- Neuralgie