Ematurie: cosa prevede la diagnosi differenziale?
Il nostro esperto in Nefrologia a Bari, il Dott. Andrea Mancini, ci spiega quali sono le principali indicazioni diagnostiche per stabilire l’origine di ematuria, ovvero la presenza di sangue nelle urine
Ematurie e diagnosi differenziale: da dove iniziare?
Per quanto riguarda l’approccio diagnostico alle ematurie, con un esame delle urine ed una ecografia possiamo a priori escludere le forme più frequenti ossia le infezioni delle vie urinarie, la calcolosi e i tumori della vescica. Se nell’ambito di queste forme più frequenti, non riusciamo a fare una diagnosi, bisognerà imbarcarsi in una diagnostica differenziale più accurata che prevede, come primo step, la distinzione tra le forme a carattere nefrologico e quelle a carattere urologico.
Diagnosi differenziale tra ematurie urologiche e nefrologiche
Il primo passo è differenziare i sanguinamenti che provengono dal rene (ematurie nefrologiche) da quelli che appartengono alle vie urinarie ossia uretere, vescica ed uretra (ematurie urologiche). A tal proposito ci possono essere d’aiuto l’anamnesi del paziente, gli esami di laboratorio e gli esami strumentali (ecografia, TAC, UroTAC, RM). L’anamnesi ci può dare indicazioni circa le caratteristiche dell’ematuria, la presenza di fattori scatenanti o la concomitanza di altri segni e sintomi; questo può già indirizzarci verso forme urologiche o nefrologiche. Infatti, mentre le forme nefrologiche si presentano con una macroematuria iniziale (presenza di sangue nelle urine visibile ad occhio nudo), alternata ad episodi di microematuria (presenza di sangue urinario evidenziabile solo al microscopio). Le forme che derivano dalle vie urinare si presentano, invece, con una macroematuria permanente o una macroematuria recidivante senza che però, tra un episodio e l’altro, si presenti una microematuria. Esistono inoltre delle forme borderline che sono poco indicative circa la loro natura: esse si manifestano con macroematuria isolata, unica, senza una microematuria, oppure con una microematuria permanente senza avere mai un episodio di macroematuria. In questi ultimi casi bisognerà dirimere il dubbio diagnostico con altri tipi di esame.
Sintomi di accompagnamento: come aiutano nella diagnosi?
Per sintomi d’accompagnamento intendiamo quelle circostanze che, per gli stretti rapporti cronologici con l’esordio di ematuria, acquisiscono la configurazione di un momento causale e possono essere:
- Infezioni delle prime vie aeree;
- Febbre;
- Dolore sovrapubico o lombare
- Dimagrimento;
- Sforzo fisico;
- Assunzione di anticoagulanti.
La febbre e le infezioni delle prime vie aeree precedono spesso le glomerulonefriti, patologie nefrologiche che colpiscono il glomerulo e si accompagnano ad ematuria. La presenza di dolore in corso di ematuria può dare indicazioni sulla sua origine: un dolore localizzato alla regione pubica o sovrapubica accompagnato da disturbi della minzione fa pensare ad un’infezione delle vie urinarie (cistite), soprattutto in caso di macroematuria. Allo stesso modo, un dolore a livello lombare che si irradia anteriormente e scende fino alla regione pubica è indicativo di una colica renale, spesso associata anche ad un’infezione delle vie urinarie; mentre la presenza di coaguli nelle urine, deve far pensare a patologie più importanti come tumori del rene o delle vie urinarie spesso associati a dimagrimento. Infine non vanno dimenticate le ematuria da sforzo, più spesso delle microematurie, che fanno seguito ad una marcia prolungata o ad intensa attività fisica. Non ultime le forme iatrogene legate all’assunzione di anticoagulanti.
In cosa consiste il test dei tre bicchieri?
Un altro aiuto nella diagnosi dell’ematuria, soprattutto per definire la regione anatomica di provenienza, è rappresentato dalla cosiddetta “prova dei tre bicchieri”, in cui si invita il paziente ad urinare in tre diversi bicchieri e, a seconda di quale tra questi si colora di rosso, potremo avere un’indicazione sull’origine dell’ematuria:
- Se tutti e 3 sono normali: potrebbe trattarsi di una microematuria quindi non visibile ad occhio nudo, oppure di un esame nella norma;
- Se si colora il primo bicchiere: si tratta di ematuria iniziale quindi di origine uretrale;
- Se si colora il terzo bicchiere: trattasi di ematuria terminale ossia di origine vescicale;
- Se si colorano tutti e 3 i bicchieri: parliamo di ematuria totale probabilmente sovravescicale, cioè un’ematuria che riguarda le vie urinarie che precedono la vescica: ureteri, pelvi renale, reni.
A cosa serve, invece, il test di Addis?
Il test di Addis è un esame delle urine che ci consente di fare un’analisi qualitativa e quantitativa delle cellule presenti nelle urine (globuli rossi, leucociti, cilindri). In corso di ematuria ci consente di quantizzare il numero di globuli rossi presenti nel campione urinario e di studiarne le caratteristiche. Se i globuli rossi mantengono la loro forma “a ciambella” si tratta di una ematuria extra-renale, quindi originata dalle vie urinarie. Qualora il 50-60% di essi abbia perso la caratteristica forma (globuli rossi dismorfici) l’origine dell’ematuria sarà renale e parleremo di ematuria glomerulare.
Diagnostica di laboratorio ed esami strumentali: perché sono importanti?
La diagnostica il laboratorio è di fondamentale importanza in corso di ematuria, essa si avvale dello studio delle urine e del sangue. Sulle urine può essere eseguito un banale esame fisico-chimico, lo studio del sedimento urinario, la citologia urinaria, le indagini batteriologiche.
Sul campione ematico si possono eseguire indagini immunologiche, lo studio della funzione renale, e il dosaggio degli elettroliti.
Il passaggio successivo sono gli esami strumentali: in primis l’ecografia di reni e della vescica, un esame a basso costo, non invasivo, capace di fornire una prima panoramica dei reni e delle vie urinarie. Gli approfondimenti diagnostici successivi comprendono la cistoscopia, la TAC, la RMN ed l’angioTAC. Qualora gli esami strumentali non portano ad una definizione diagnostica dell’ematuria, si può ricorrere alla biopsia renale, ossia il prelievo di una piccola parte di tessuto renale attraverso un apposito ago introdotto sotto guida ecografica. Il tessuto prelevato viene analizzato al microscopio dopo opportune colorazioni. La biopsia renale, in caso di microematuria, è indicata se questa si associa ad almeno un episodio di macroematuria e soprattutto se si riscontra proteinuria nella raccolta delle urine delle 24h.
Nonostante tutti gli sforzi diagnostici, va ricordato che esiste un certo numero di ematurie isolate (che non si accompagnano ad altri segni e sintomi) che restano non diagnosticabili. In questo caso, purtroppo, non ci resta che osservare il paziente ed aspettare eventuali evoluzioni del quadro clinico.
Esame delle urine: quando eseguirlo?
L’esame delle urine trova indicazione in molteplici patologie, tra le più frequenti:
- Infezioni delle vie urinarie: nelle urine avremo presenza di batteri, leucociti, nitriti e sangue;
- Glomerulonefriti: riscontro di proteine nelle urine del mattino, ma soprattutto su una raccolta di urine delle 24 ore;
- Calcolosi delle vie urinarie: l’esame delle urine potrà evidenziare la presenza di ossalati, urati, calcio, o una carenza di citrati;
- Insufficienza renale: l’esame delle urine è determinante per il calcolo della clearance utile per la stadiazione della insufficienza renale;
- Diabete: presenza di glucosio nelle urine;
- Ittero: presenza di bilirubina;
- Gravidanza: presenza delle beta-HCG.