Emorroidi: quando diventano un problema e come scegliere il trattamento
Le emorroidi sono strutture normalmente presenti nel canale anale e contribuiscono alla continenza. Si parla di malattia emorroidaria quando diventano responsabili di sanguinamento, prolasso, prurito, fastidio o dolore. Il trattamento non dipende soltanto dal loro “grado”, ma dai sintomi, dall’anatomia e dall’impatto sulla qualità di vita.
Cosa sono realmente le emorroidi?
Le emorroidi non sono, di per sé, una malattia. Si tratta di cuscinetti vascolari presenti nella parte terminale del canale anale. Il problema nasce quando questi tessuti aumentano di volume, sanguinano oppure tendono a scendere verso l’esterno, determinando un prolasso.
Si distinguono generalmente emorroidi interne ed esterne. Le prime si sviluppano all’interno del canale anale e possono manifestarsi soprattutto con sanguinamento e prolasso; quelle esterne si trovano sotto la cute intorno all’ano e, in presenza di trombosi, possono provocare dolore acuto e la comparsa improvvisa di un nodulo.
Tra i fattori che possono favorire la comparsa dei sintomi rientrano stitichezza, sforzo durante l’evacuazione, permanenza prolungata sul WC, alterazioni frequenti dell’alvo e gravidanza. Le linee guida dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) del 2024 riportano che, negli studi analizzati, la stitichezza era significativamente più frequente nei pazienti con malattia emorroidaria rispetto ai controlli, con un odds ratio di 2,09.
Quali sintomi devono portare a una visita proctologica?
Il sintomo più noto è il sanguinamento rosso vivo, che può comparire sulla carta igienica, sulle feci o nel WC dopo l’evacuazione. Possono essere presenti anche prurito, irritazione, sensazione di peso, difficoltà nell’igiene locale, secrezioni o la percezione di tessuto che fuoriesce durante la defecazione.
Il dolore merita una valutazione specifica. Le emorroidi interne non complicate sono spesso poco dolorose; un dolore anale intenso e improvviso può invece comparire in presenza di una trombosi emorroidaria esterna oppure dipendere da altre condizioni, come una ragade o un ascesso.
La visita proctologica consente di valutare la regione anale, eseguire l’esplorazione rettale quando indicata ed eventualmente utilizzare l’anoscopia per osservare il canale anale e definire meglio l’anatomia delle emorroidi.
Il sangue nelle feci è sempre dovuto alle emorroidi?
No. Questo è uno degli aspetti più importanti da chiarire.
Le linee guida ASCRS sottolineano esplicitamente che il sanguinamento rettale non dovrebbe essere attribuito automaticamente alle emorroidi. Patologie infiammatorie intestinali, diverticolari, vascolari e neoplastiche possono produrre manifestazioni simili. In pazienti selezionati con sanguinamento può quindi essere indicata una valutazione endoscopica completa del colon.
Non significa che ogni episodio di sangue rosso vivo richieda automaticamente una colonscopia: la decisione dipende dall'età, dai sintomi associati, dalla storia clinica, dai fattori di rischio e dall'esito della visita.
È però importante evitare l'autodiagnosi, soprattutto quando il sanguinamento è nuovo, persistente o cambia caratteristiche. Anche il NIDDK ricorda che patologie come malattie infiammatorie intestinali e tumori del colon-retto possono causare sanguinamento rettale.
Il “grado” delle emorroidi basta davvero per scegliere la terapia?
Non sempre. La tradizionale classificazione in quattro gradi è utile soprattutto per descrivere il prolasso delle emorroidi interne, ma non racconta da sola tutta la malattia.
Due pazienti con un quadro apparentemente simile possono avere problemi molto diversi: uno può essere disturbato soprattutto dal sanguinamento, un altro dal prolasso, un altro ancora può presentare una significativa componente esterna. Cambiano inoltre le abitudini intestinali, le precedenti terapie, le aspettative e l'impatto dei sintomi sulla vita quotidiana.
Per questo la scelta terapeutica moderna è meglio rappresentata da un percorso basato su sintomo predominante + anatomia + componente interna o esterna + risposta alle terapie conservative, e non semplicemente dall'equazione “grado elevato = intervento”.
Le linee guida ASCRS riflettono proprio questo approccio: le procedure ambulatoriali sono indicate nella maggior parte delle forme sintomatiche di I-II grado e anche in pazienti selezionati con III grado, mentre l'emorroidectomia viene generalmente riservata a pazienti selezionati con importante componente esterna oppure malattia combinata interna ed esterna sintomatica di III-IV grado.
Alimentazione e abitudini intestinali possono davvero migliorare i sintomi?
Sì. Le modifiche alimentari e comportamentali rappresentano il primo livello di trattamento secondo le linee guida ASCRS 2024.
L'obiettivo principale è rendere l'evacuazione più agevole, evitando sia feci troppo dure sia sforzi ripetuti. Sono quindi importanti un adeguato apporto di fibre e liquidi, evitare di trattenere lo stimolo e ridurre il tempo trascorso sul WC.
L'effetto delle fibre non è soltanto teorico. Una revisione Cochrane di 7 studi randomizzati, per un totale di 378 pazienti, citata dalle linee guida ASCRS, ha mostrato una riduzione del 53% del rischio di persistenza dei sintomi nei pazienti trattati con fibre rispetto ai controlli; anche il sanguinamento risultava significativamente ridotto. L'effetto era invece meno evidente sul prolasso, sul dolore e sul prurito.
Questo spiega perché correggere la stitichezza può essere molto utile, ma non significa che ogni forma di malattia emorroidaria possa essere risolta soltanto modificando l'alimentazione.
Quando possono essere utili i trattamenti ambulatoriali?
Quando i sintomi persistono nonostante le misure conservative, alcune emorroidi interne possono essere trattate senza ricorrere direttamente a un intervento chirurgico maggiore.
Tra le procedure ambulatoriali figurano legatura elastica, scleroterapia e coagulazione a infrarossi. Secondo le linee guida ASCRS, la legatura elastica è considerata il trattamento ambulatoriale con la maggiore efficacia complessiva per molti pazienti con malattia emorroidaria interna di I-II grado e per alcuni pazienti selezionati con III grado.
Nella legatura elastica viene applicato un piccolo elastico alla base del tessuto emorroidario interno, interrompendone l'afflusso sanguigno e favorendone successivamente la riduzione.
La scelta tra le diverse procedure deve comunque considerare caratteristiche anatomiche, sintomi, terapie concomitanti e condizioni individuali. Non tutte le emorroidi, soprattutto quando prevale una componente esterna, sono adatte a questo tipo di trattamento.
Quando è necessario ricorrere alla chirurgia?
La chirurgia può essere indicata quando la malattia è più avanzata, quando esiste una significativa componente esterna o quando i sintomi persistono nonostante altre strategie.
L'emorroidectomia escissionale resta un trattamento efficace, in particolare per pazienti selezionati con emorroidi esterne oppure con malattia interna ed esterna combinata sintomatica di III-IV grado. Le linee guida ASCRS attribuiscono a questa indicazione una raccomandazione forte basata su evidenze di elevata qualità.
Esistono anche tecniche non escissionali. La legatura delle arterie emorroidarie guidata da Doppler, ad esempio, può essere utilizzata in alcune emorroidi interne: rispetto all'emorroidectomia può essere associata a meno dolore ma a un rischio maggiore di recidiva, secondo le evidenze considerate dalle linee guida.
La scelta non consiste quindi nell'individuare la tecnica “migliore” in assoluto, ma quella più appropriata per il singolo quadro clinico.
Cosa fare se compare improvvisamente un nodulo molto doloroso?
Un nodulo esterno comparso rapidamente e associato a dolore intenso può essere espressione di una trombosi emorroidaria esterna, cioè della formazione di un coagulo all'interno del plesso emorroidario esterno.
Molti casi possono migliorare con una gestione conservativa, ma pazienti selezionati possono beneficiare di un trattamento chirurgico precoce. Le linee guida ASCRS indicano che l'escissione può consentire una risoluzione più rapida dei sintomi e ridurre le recidive in alcuni casi, anche se la qualità complessiva delle evidenze rimane limitata.
Dolore anale molto intenso accompagnato da sanguinamento importante, febbre, disturbi addominali o peggioramento generale richiede invece una valutazione medica tempestiva.
In definitiva, non tutte le emorroidi devono essere operate e non tutti i sanguinamenti sono emorroidari. Una corretta valutazione proctologica permette di distinguere la malattia emorroidaria da altre condizioni e di costruire un trattamento proporzionato ai sintomi, all'anatomia e alle esigenze del paziente.
Riferimenti bibliografici
- Hawkins, A. T., Davis, B. R., Bhama, A. R., Fang, S. H., Dawes, A. J., Feingold, D. L., Lightner, A. L., & Paquette, I. M. (2024). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum, 67(5), 614–623. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294832/
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diagnosis of Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/diagnosis
- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Treatment of Hemorrhoids. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/hemorrhoids/treatment
