Fratture dell’omero: quali sono le principali tecniche?
Cosa si dovrebbe fare di fronte ad una frattura prossimale di omero? In questo articolo il Prof. Giandomenico Logroscino, esperto in Ortopedia e Traumatologia a Roma, cerca di chiarire i presupposti fondamentali di questa patologia e di discuterne i più moderni sistemi di terapia
Trattamento conservativo
È indicato nei seguenti casi:
- Fratture ad un frammento composte o minimamente scomposte;
- Fratture a due frammenti minimamente scomposte;
- Fratture della grande tuberosità con una scomposizione minore di 5 mm;
- Fratture a due, tre e quattro frammenti in pazienti inoperabili.
Il trattamento prevede l'immobilizzazione in tutore o bendaggio alla Desault per 3 settimane. Il programma riabilitativo inizia a partire dalla 2°-3° settimana e consiste in rieducazione motoria passiva cauta. Il movimento attivo e senza limiti può essere concesso a partire dalla 5° settimana. È comunque da considerare accettabile un certo grado di scomposizione nei pazienti con uno stato di salute compromesso (alto rischio chirurgico), anziani o clinicamente instabili.
Suture Transossee
Già nel 1970 Neer aveva descritto questa tecnica attraverso l’utilizzo di fili di seta o nylon per fissare le fratture a tre frammenti. In questa tecnica vengono utilizzate suture non riassorbibili 2.0 e 5.0. La tecnica prevede un accesso transdeltoideo di circa 5 cm. Nella sutura, i frammenti ossei sono solidarizzati mediante la trazione dei fili sui tendini della cuffia dei rotatori utilizzando la tecnica del “tension band”. Il paziente viene immobilizzato per almeno 5 settimane.
Le indicazioni per questo tipo di trattamento sono:
- Fratture a due frammenti;
- Alcune fratture a tre frammenti;
- Fratture della grande tuberosità.
È controindicata nelle fratture particolarmente comminute o scomposte. Questa modalità di trattamento ha dimostrato buoni risultati per le fratture a due e tre frammenti e presenta un rischio di devascolarizzazione e necrosi minimo.
Sintesi percutanea
I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dal fatto di essere minimamente invasiva, veloce da eseguire e con un rischio minimo di necrosi avascolare. D’altra parte ci sono anche degli svantaggi legati alla minor possibilità di riduzione della frattura, all’instabilità della fissazione ed alla lunga immobilizzazione richiesta.
Le indicazioni alla fissazione percutanea sono:
- Fratture del collo chirurgico;
- Fratture della Grande Tuberosità;
- Fratture a due e tre frammenti senza una comminuzione mediale che può essere semplificato a cielo chiuso;
- Fratture in valgo e senza dislocazione laterale della testa.
Questa tecnica, per la sua esecuzione, prevede l’utilizzo di fili di Kirschner 2.0-2.5, impiantati sotto controllo Rx mediante amplificatore di brillanza; la riduzione si ottiene tramite uncini, elevatori e fili utilizzati come joystick. La sintesi può essere completata con viti cannulate da 3.2 mm. o da 4.5 per la Grande Tuberosità ed ulteriori fili di Kirschner 2.0-2.5, preferibilmente filettati all’estremità, usati per sorreggere la testa omerale in senso retrogrado. È una tecnica che presenta alcuni rischi tra i quali sicuramente il mal allineamento della frattura, la migrazione dei “pin” soggetta a revisione e il rischio di infezione e di lesione e/o vascolare.
Sintesi con placca (orif)
Il trattamento viene eseguito mediante riduzione a cielo aperto ed osteosintesi interna (ORIF=Open reduction and Internal Fixation), ed oggi ricorre a sistemi di sintesi tecnologicamente avanzati che permettono di porre rimedio ai fallimenti del passato occorsi con questa tecnica. Le placche tradizionali non assicuravano una fissazione efficace soprattutto nei pazienti con grave osteoporosi ed in fratture a 3-4 frammenti comminute o pluriframmentarie. Le moderne placche a stabilità angolare garantiscono una sintesi stabile permettendo, in questo modo, di conseguire ottimi risultati anche in per pazienti in età geriatrica con osteoporosi e fratture più gravi.
Le indicazioni all’utilizzo della placca sono:
- Fratture a 2, 3 e 4 frammenti scomposte o pluriframmentarie anche in caso di osteoporosi.
L’utilizzo di questa tecnica consente una riduzione anatomica nelle fratture a due, tre quattro frammenti, una sutura “tension band” per le tuberosità, una mobilizzazione precoce (movimenti pendolari, rieducazione motoria attiva assistita e una rieducazione motoria attiva a 3 settimane). Il rischio di necrosi nel caso dell’utilizzo di placche è pari al 35% e la devascolarizzazione chirurgica la può far aumentare. L’approccio chirurgico può essere deltoideo-pettorale (eventualmente esteso distalmente) o transdeltoideo, qualora si voglia eseguire la tecnica mini-invasiva (MIPO=Mini Invasive Plate Ostheosynthesis).
Sintesi endomidollare (chiodo bloccato)
Il sistema di sintesi endomidollare è ben noto da lunga data. I suoi albori risalgono agli anni '40 quando fu genialmente ideato da Gerard Kuntscher. Da allora sono stati fatti importanti progressi in questa tecnica, ed a partire dagli anni '90 sono stati realizzati chiodi endomidollari corti per la sintesi di fratture prossimali delle ossa lunghe.
Le indicazioni sono estendibili a:
- Fratture del collo chirurgico;
- Alcune fratture a 3 frammenti con frammentazione mediale, quando una riduzione a cielo chiuso è possibile.
I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati dal fatto di essere poco invasiva, di permettere una notevole stabilità anche in pazienti osteoporotici e in fratture molto instabili (comminuzione mediale). Tra gli svantaggi vanno annoverati la difficoltà di riduzione e il danno alla cuffia dei rotatori. Questa tecnica ha dimostrato eccellenti risultati nell’86% dei casi. I rischi legati a questa modalità di trattamento sono neurologici (lesione dei nervi ascellare), lesioni del capo lungo del bicipite, frattura della grande tuberosità o della corticale diafisaria laterale, impingement subacromiale o danno condrale da viti intra-articolari.
Endoprotesi-artoprotesi-protesi inversa
Il trattamento protesico in caso di frattura prossimale di omero, è nato sulle orme di quanto già ben collaudato nel trattamento delle fratture del collo del femore. È stato per primo descritto da Neer, negli anni '70, che riportò brillanti risultati, mai più eguagliati da altri autori. Attualmente costituisce una tecnica di salvataggio, ed andrebbe riservata a casi selezionati.
Le indicazioni al trattamento protesico sono:
- Fratture a 3 e 4 frammenti in pazienti anziani osteoporotici e senza possibilità di ricostruzione o, comunque, ad alto rischio di necrosi avascolare della testa;
- Fratture a 2 frammenti del collo anatomico, in particolare quando si associano ad una interruzione del "medial hinge";
- Alcune fratture di tipo “split” devascolarizzate o da stampo, se coinvolge più del 40% della testa;
- Fratture inveterate con dislocazione della testa.
La tecnica risulta più semplice della ricostruzione ed il suo risultato dipende da una giusta regolazione della retroversione (20°-40°), dell'altezza dell'impianto, dalla scelta di componenti della giusta dimensione, dal rispetto degli offset omerali. La ricostruzione delle tuberosità omerali è considerato un fattore molto importante per il risultato finale. In ogni modo bisogna evitare la “infelice e terribile triade”: troppo alta, retroversa e con una tuberosità troppo bassa. I principali motivi di fallimento si possono ricondurre al malposizionamento protesico e alla malriduzione o pseudoartosi o riassorbimento delle tuberosità, infezione.
Infine, risultati di protesizzazione su frattura, anche se si è nelle mani dei migliori esperti, risultano meno soddisfacenti che negli interventi di protesizzazione primaria. Secondo Boileau i risultati sono positivi nel 40% dei casi, in particolare per la scomparsa del dolore, a differenza del recupero del movimento o della forza. La protesi inversa costituisce attualmente un buon compromesso terapeutico nel grande anziano osteoporotico, con capacità di guarigione ossea compromessa, con frattura complessa, in cui è richiesto un trattamento che consenta in modo rapido e definitivo di tornare alle funzioni essenziali, ma va sempre considerato con cautela in quanto non è scevro da rischi.