Impianti dentali con poco osso: quando è possibile evitare l’innesto osseo?

Quando manca osso nella mascella o nella mandibola, l’impianto dentale non richiede sempre un innesto osseo preliminare. In alcuni casi, infatti, è possibile valutare soluzioni alternative, come gli impianti corti o di diametro ridotto. La scelta dipende dalla quantità e dalla qualità dell’osso disponibile, dalla posizione del dente da sostituire e dalla stabilità che si può ottenere.

L’obiettivo è individuare una soluzione adatta alla situazione clinica, senza ricorrere a procedure più complesse quando non sono necessarie, ma senza rinunciare alla ricostruzione ossea quando serve per ottenere un risultato adeguato.

Perché può mancare l’osso necessario per un impianto dentale?

L’osso che sostiene i denti può ridursi dopo la perdita di uno o più elementi dentari. Quando un dente viene estratto o perso, la porzione di osso che lo circondava può andare incontro a un riassorbimento progressivo. La quantità di osso disponibile può quindi diminuire nel tempo.

Anche la malattia parodontale può compromettere i tessuti che sostengono i denti. Per questo motivo, prima di pianificare un impianto, è importante valutare la salute della bocca e trattare eventuali problemi parodontali attivi.

La mancanza di osso non è uguale in tutti i pazienti. Può riguardare soprattutto lo spessore della cresta ossea, la sua altezza oppure entrambe le dimensioni. La posizione del difetto e la vicinanza a strutture anatomiche, come il seno mascellare, influenzano le opzioni disponibili.

Secondo la European Federation of Periodontology (EFP), la valutazione prima dell’impianto comprende l’esame della bocca e gli accertamenti radiografici necessari per pianificare il trattamento. In alcune situazioni può essere indicata anche una rigenerazione ossea.

È possibile inserire un impianto dentale senza fare un innesto osseo?

Sì, in alcuni casi è possibile. La presenza di poco osso, però, non basta da sola per stabilire se l’innesto sia evitabile.

L’implantologo deve verificare se l’osso residuo consente di inserire l’impianto nella posizione corretta rispetto alla futura protesi e di ottenere una stabilità iniziale adeguata. Deve inoltre valutare lo spessore osseo intorno all’impianto e le condizioni dei tessuti molli.

Quando questi requisiti sono soddisfatti, si possono prendere in considerazione soluzioni che non richiedono un aumento preliminare dell’osso. In altri casi, invece, procedere senza rigenerazione potrebbe compromettere il supporto osseo o rendere più difficile ottenere un risultato stabile.

La decisione deve quindi derivare da una valutazione individuale. Non esiste una tecnica valida per tutti i pazienti e non è possibile stabilire in anticipo, senza esami, se si potrà evitare l’innesto.

Come si sceglie tra impianto senza innesto e rigenerazione ossea?

La scelta dipende da più elementi: dimensioni della cresta ossea, forma del difetto, posizione del dente da sostituire, stabilità ottenibile e caratteristiche della futura riabilitazione protesica.

Il consenso internazionale dell’International Team for Implantology (ITI) del 2023 sottolinea l’importanza delle dimensioni dell’osso e dei tessuti molli per la stabilità dei risultati clinici e radiografici.

Il documento riporta che, dopo l’inserimento di un impianto in una sede già guarita, possono verificarsi variazioni delle dimensioni ossee. Inoltre, quando la parete ossea vestibolare residua è inferiore a 1,5 mm, sono stati osservati una maggiore perdita ossea verticale e risultati clinici e radiografici meno favorevoli. Questo valore non è una soglia universale per decidere se eseguire un innesto: va interpretato nel contesto della situazione clinica.

Quali caratteristiche dell’osso vengono valutate?

Durante la pianificazione, lo specialista considera:

• Altezza dell’osso: determina lo spazio disponibile per inserire l’impianto.
• Spessore della cresta ossea: aiuta a valutare se l’impianto può essere circondato da un supporto osseo adeguato.
• Forma ed estensione del difetto: una perdita ossea limitata può richiedere un approccio diverso rispetto a un difetto più ampio.
• Posizione delle strutture anatomiche: in base alla zona, possono influire il seno mascellare e altre strutture vicine.
• Stabilità iniziale: l’impianto deve poter raggiungere una stabilità adeguata al momento dell’inserimento.
• Posizione protesica: l’impianto deve essere compatibile con la posizione e la funzione del dente che verrà ricostruito.

La valutazione può richiedere radiografie e, quando indicato, una tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). Gli esami devono essere scelti in base alle necessità del singolo caso.

Quando si può valutare un impianto corto o di diametro ridotto?

In alcune situazioni selezionate, un impianto corto o di diametro ridotto può permettere di sfruttare l’osso disponibile evitando un intervento di aumento osseo.

Queste soluzioni non sono però adatte a ogni paziente. La scelta dipende dalle dimensioni della cresta, dalla posizione dell’impianto, dalle condizioni cliniche e dalle esigenze protesiche. Non basta scegliere un impianto più piccolo per risolvere qualsiasi carenza ossea.

I documenti di consenso ITI sulle creste ossee atrofiche indicano gli impianti corti e quelli di diametro ridotto tra le possibili alternative in casi selezionati. La loro indicazione deve comunque essere valutata sulla base delle caratteristiche del difetto e del piano di trattamento complessivo.

Quando è preferibile ricostruire l’osso prima dell’impianto?

La rigenerazione ossea può essere indicata quando il volume residuo non permette di inserire l’impianto nella posizione corretta o di ottenere una stabilità iniziale adeguata.

In altri casi, la ricostruzione può essere eseguita contestualmente all’inserimento dell’impianto, se le condizioni lo consentono. La scelta tra rigenerazione preliminare e procedura simultanea dipende dalla morfologia del difetto e dalla possibilità di stabilizzare l’impianto.

È importante considerare anche i limiti delle tecniche rigenerative. Il consenso ITI sui difetti localizzati evidenzia che l’aumento verticale dell’osso è generalmente meno prevedibile e associato a un rischio di complicanze maggiore rispetto all’aumento orizzontale. La ricostruzione ossea, quindi, non è una procedura da eseguire automaticamente, ma neppure da escludere quando è necessaria.

Quali alternative all’innesto osseo esistono quando manca poco osso?

Le alternative dipendono dalla zona interessata e dal tipo di deficit osseo. Tra le opzioni che possono essere valutate in casi selezionati ci sono gli impianti corti, gli impianti di diametro ridotto, l’espansione della cresta ossea e alcune tecniche di rialzo del seno mascellare.

Non si tratta di procedure equivalenti: ciascuna risponde a condizioni anatomiche e cliniche specifiche.

Gli impianti corti permettono di evitare sempre l’innesto?

No. Gli impianti corti possono essere un’opzione quando l’altezza ossea è limitata, ma le altre condizioni cliniche consentono comunque un inserimento adeguato.

La loro scelta deve tenere conto della posizione del dente, delle caratteristiche dell’osso e del progetto protesico. In presenza di un difetto osseo importante o di condizioni sfavorevoli, può essere necessario ricorrere a una procedura rigenerativa.

Lo stesso principio vale per gli impianti di diametro ridotto: possono essere utili in alcune situazioni, ma non sostituiscono automaticamente l’aumento osseo.

Che cos’è il rialzo del seno mascellare?

Il rialzo del seno mascellare è una procedura utilizzata in alcune riabilitazioni della parte posteriore della mascella superiore, quando l’altezza dell’osso disponibile è limitata dalla vicinanza al seno mascellare.

A seconda dell’anatomia e dell’altezza ossea residua, si può valutare un approccio transcrestale, attraverso la cresta ossea, oppure un accesso laterale. La scelta dipende anche dalla possibilità di ottenere stabilità iniziale per l’impianto.

Il consenso ITI sui difetti ossei estesi indica che un approccio transcrestale può essere preso in considerazione in situazioni selezionate, per esempio quando sono presenti larghezza ossea sufficiente, altezza ossea iniziale di almeno 5 mm, un pavimento del seno relativamente piatto e condizioni favorevoli alla stabilità dell’impianto.

Il riferimento ai 5 mm non costituisce una regola valida per tutti i pazienti. La tecnica deve essere scelta in base alla valutazione clinica e radiografica. Quando non è possibile ottenere una stabilità iniziale adeguata, può essere preferibile eseguire il rialzo del seno in una fase separata e inserire l’impianto successivamente.

Quali esami servono per capire se posso evitare l’innesto osseo?

La valutazione inizia con una visita odontoiatrica. Lo specialista esamina la bocca, la zona in cui manca il dente, le condizioni delle gengive e gli eventuali fattori che possono influenzare la guarigione.

Gli accertamenti radiografici permettono di valutare l’anatomia della zona e pianificare l’intervento. In base al caso, può essere indicata una CBCT, che fornisce informazioni tridimensionali sulle dimensioni della cresta ossea e sui rapporti con le strutture anatomiche vicine.

Gli esami devono rispondere a una domanda clinica precisa: verificare se esiste osso sufficiente per inserire l’impianto nella posizione corretta, se sia necessario aumentare il volume osseo e quale tecnica possa essere più appropriata.

La pianificazione non riguarda soltanto l’osso. Anche la salute parodontale e le condizioni generali del paziente devono essere considerate. La EFP raccomanda di trattare la malattia parodontale prima di procedere con la terapia implantare e segnala che fattori come il fumo e il diabete non controllato possono aumentare i rischi.

Quali sono i rischi di evitare un innesto quando è necessario?

Evitare una procedura chirurgica può sembrare vantaggioso, ma non deve diventare l’obiettivo principale del trattamento. Se il volume osseo è insufficiente, inserire un impianto senza una valutazione adeguata può compromettere il supporto osseo e i risultati nel tempo.

Il consenso ITI del 2023 evidenzia che una parete ossea vestibolare sottile dopo il posizionamento dell’impianto è associata a risultati meno favorevoli. Questo dato rafforza l’importanza di valutare non soltanto la possibilità tecnica di inserire un impianto, ma anche le condizioni dei tessuti che lo circonderanno.

D’altra parte, anche la rigenerazione ossea comporta limiti e possibili complicanze. Le procedure di aumento osseo, soprattutto quelle verticali, possono essere più complesse e meno prevedibili. Per questo motivo, il trattamento deve bilanciare i benefici attesi, i rischi chirurgici e le alternative disponibili.

La scelta corretta non è quindi sempre quella meno invasiva, ma quella che offre condizioni adeguate per una riabilitazione funzionale e stabile.

Come prepararsi a una valutazione per un impianto dentale con poco osso?

Prima della visita può essere utile raccogliere eventuali radiografie, referti e informazioni su precedenti interventi odontoiatrici. È importante riferire allo specialista le patologie presenti, i farmaci assunti e abitudini come il fumo.

Se è presente una malattia parodontale, occorre valutarne il trattamento prima di pianificare l’inserimento degli impianti. Anche il controllo di condizioni generali, come il diabete, può influire sulla gestione del caso.

Durante la visita è possibile chiedere:

• Qual è la quantità di osso disponibile nella zona interessata?
• È possibile inserire l’impianto senza un innesto osseo?
• Esistono alternative, come un impianto corto o una tecnica di rialzo del seno mascellare?
• Quali sono i vantaggi e i rischi delle diverse opzioni?
• Se è necessaria una rigenerazione, può essere eseguita insieme all’inserimento dell’impianto oppure in una fase precedente?

Le risposte dipendono dagli esami e dalla situazione clinica individuale. Una valutazione specialistica permette di confrontare le opzioni e pianificare il trattamento in modo consapevole.

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Riferimenti APA

• European Federation of Periodontology. (s.d.). FAQs: Dental implants. https://www.efp.org/for-patients/dental-implants/faqs/
• Jensen, S. S., Aghaloo, T., Jung, R. E., Bertl, K., Buser, D., Chappuis, V., de Stavola, L., Monje, A., Pispero, A., Roccuzzo, A., Shahdad, S., Stefanini, M., Tavelli, L., Wang, H.-L., & Zucchelli, G. (2023). Group 1 ITI Consensus Report: The role of bone dimensions and soft tissue augmentation procedures on the stability of clinical, radiographic, and patient-reported outcomes of implant treatment. Clinical Oral Implants Research, 34(Suppl. 26), 43–49. https://doi.org/10.1111/clr.14154
• Jensen, S. S., & Terheyden, H. (2009). Bone augmentation procedures in localized alveolar ridge defects. International Team for Implantology (ITI). Consulta il consenso ITI
• Chiapasco, M., Casentini, P., & Zaniboni, M. (2009). Bone augmentation procedures in extended alveolar ridge defects. International Team for Implantology (ITI). Consulta il consenso ITI